تشخيص هاي افتراقي سارس/ پنوموني هاي آتيپيك

مقدمه

از آنجا كه موارد با شدت متوسط تا شديد SARS با علائم پنوموني آتيپيك، تظاهر مي‌نمايد لذا در اين گفتار، به شرح مختصر نكات عملي مرتبط با اينگونه پنوموني ها پرداخته مي‌شود.

پنوموني‌ عبارتست از عفونت پارانشيم ريوي در اثر تهاجم عوامل عفونتزاي مختلفي از قبيل ويروس ها، باكتري ها، مايكوپلاسماها، ريكتزياها، كلاميدياها، قارچ ها . . . و انگل ها و لذا پنوموني ها بيماري هاي واحدي نيستند بلكه گروهي از بيماري هاي عفوني ريه با عوامل سببي مختلف و علائم و نشانه ها و تغييرات آزمايشگاهي متفاوتي هستند كه براساس بعضي از ويژگي هاي مشترك، در سندروم هاي جداگانه‌اي طبقه بندي شده و يكي از اين سندروم ها را سندروم پنوموني آتيپيك، تشكيل مي‌دهد.

پنوموني آتيپيك، سندرومي است كه با بعضي از ويژگي هاي پنوموني هاي ويروسي و باكتريال، تظاهر مي‌نمايند و به اين دليل آتيپيك ناميده مي‌شوند كه در ابتدا با علائم عمومي و غيراختصاصي خارج ريوي آغاز شده و اين يافته ها علائم ريوي را تحت الشعاع قرار مي‌دهند و از اين گذشته، تطابقي بين شدت علائم باليني و تغييرات حاصله در كليشه راديوگرافي ريه وجود ندارد. ضمنا در اين بيماران سرفه خشك ، سردرد و درد عضلاني جلب توجه مي‌‌كند و به تجويز بتالاكتام ها پاسخي نمي‌دهند و در مجموع از طريق علائم و نشانه هاي باليني نمي‌توان عامل اتيولوژيك اينگونه پنوموني ها را تشخيص داد.

مشخصات اصلي پنوموني هاي آتيپيك

                                                ·     معمولا به صورت تحت حاد، تظاهر مي‌كنند و شروع تدريجي دارند

                                                ·     با علائم غيراختصاصي تب، سردرد و درد عضلاني، عارض مي‌شوند

                                                ·     سرفه در اغلب موارد، برجسته ترين علامت زودرس گرفتاري دستگاه تنفس را تشكيل مي‌دهد و در ابتدا همراه با خلط نمي‌باشد

                                                ·     تنگ نفس و درد پلورتيك قفسه سينه نادر مي‌باشد

                                                ·     ممكن است خلط موكوئيد بسيار كمي در ابتدا وجود داشته و با پيشرفت بيماري تبديل به خلط چركي شود

                                                ·     يافته هاي فيزيكي با تغييرات راديوگرافيك ريه، تطابق ندارد و خفيف تر از تغييرات راديولوژيك مي‌باشد

                                                ·     لكوسيتوز خفيفي ممكن است وجود داشته باشد.

برخي از عوامل سببي پنوموني هاي آتيپيك

1 ـ  مايكوپلاسما پنومونيه

2 ـ  كلاميديا پنومونيه

3 ـ  كلاميديا پسيتاسي

4 ـ  كوكسيلا بورنتي

5 ـ  ويروس ها

6 ـ  پنوموسيستيس كاريني

7 ـ  لژيونلائي پنوموفيلا

مايكوپلاسما پنومونيه

شايعترين عامل سببي پنوموني هاي آتيپيك است. ميزان بروز واقعي آن مشخص نيست ولي در كودكان و جوانان از شيوع بيشتري برخوردار است و در سنين بالاتر از 40 سالگي نادر مي‌باشد. انتقال آن از طريق ترشحات تنفسي صورت مي‌گيرد و در تماس هاي نزديك و طولاني در منزل، مدرسه و محيط كار، تسهيل مي‌شود. دوره نهفتگي بيماري در حدود 3 هفته است و بر خلاف پنوموني هاي ويروسي كه عمدتا در فصل زمستان و بهار عارض مي‌شوند در سراسر سال بروز مي‌نمايد. شدت بيماري معمولا در اطفال، كمتر از بزرگسالان است. لازم به تاكيد است كه مايكوپلاسماها در اغلب موارد باعث ايجاد عفونت هاي تنفسي غير از پنوموني مي‌شوند و علائم شايع ناشي از آن ها در بزرگسالان شامل سردرد، كسالت، تب، سرفه خشك و درد زير جناغ سينه مي‌باشد. ضمنا شدت گرفتاري ريه در كليشه راديوگرافي قفسه سينه (تصوير 1)، بيش از حدّي است كه در معاينه باليني حدس زده مي‌شود و در مجموع، احتمال بروز بيماري بسيار شديد در ميزبان هائي كه زمينه خاصي ندارند پديده شايعي نيست.

تشخيص اوّليه پنوموني مايكوپلاسمايي از طريق توجه به علائم و نشانه هاي باليني، مطرح مي‌شود و توجه به سردرد شديد همراه با سرفه خشك و عدم وجود حالت توكسيكي كه در پنوموني هاي باكتريال چركزا شايع است بايد ظن باليني تشخيص پنوموني مايكوپلاسمايي را برانگيزد. همچنين علائم عمومي و غيراختصاصي و نيز علائم گرفتاري دستگاه تنفس فوقاني در پنوموني مايكوپلاسمايي، شايع و سابقه تماس با كودكان، بالغين جوان و ساير اعضاء خانواده‌اي كه اخيرا دچار عفونت دستگاه تنفسي بوده اند نيز به نفع اين تشخيص مي‌باشد.

شروع تدريجي بيماري به تشخيص آن از آنفلوآنزا و SARS كمك مي‌كند و نادر بودن تنفس صدادار، تا حدودي باعث افتراق آن از پنوموني كلاميديائي ميگردد.

 

تشخيص آزمايشگاهي معمولا با تاخير صورت مي‌گيرد و هرچند عيار بالاي Cold Agglutinin مي‌تواند حاكي از وجود عفونت مايكوپلاسمايي باشـد (نمودار 1) ولي اينگونه عيارها فقط در عفونت هاي شديد، به

تصوير 1 ـ گرافي ريه فرد مبتلا به پنوموني مايكوپلاسمايي با ضايعات پراكنه ريوي<![endif]>

نمودار 1 ـ سير طبيعي و وضعيت آنتي بادي ها در پنوموني مايكوپلاسمايي

 

دست مي‌آيد و از حساسيت و ويژگي بالائي برخوردار نبوده، آزمون فيكساسيون كمپلمان نيز هرچند از ارزش تشخيصي چنداني برخوردار نمي‌باشد، بايستي در مرحله حاد و نقاهت بيماري با فاصله زماني بيش از دو هفته صورت گيرد. تست هائي كه IgM ضد مايكوپلاسما را نشان مي‌دهند نيز در ده روز اول بيماري، مثبت نمي‌شوند. كشت ارگانيسم ها مشكل است و نياز به صرف وقت چندين روزه دارد و عليرغم درمان موفقيت آميز، ممكن است تا مدت ها مثبت باقي بماند.

تجويز تتراسيكلين، اريترومايسين و ساير ماكروليدها به مدت 2 هفته مفيد واقع شده و درمان كوتاه مدت ممكن است به عود بيماري منجر شود. گاهي علائم شديد بيماري كه ناشي از هيپرسانسيتيويته مي‌باشد به تجويز استروئيدها پاسخ مي‌دهد..

پنوموني هاي كلاميديائي

اين بيماري معمولا با فارنژيت شروع مي‌شود و تدريجا به پنوموني، تبديل مي‌گردد. سير آن آهسته تر از عفونت مايكوپلاسمايي و عفونت هاي ويروسي است. تب ممكن است مختصر و شمارش گلبول هاي سفيد در اغلب موارد در محدوده طبيعي بوده و گرافي قفسه سينه بر حسب شدت بيماري، انفيلتراسيون هاي منفرد تا متعدد را نشان مي‌دهد. طيف باليني بيماري از حالت تحت باليني تا پنوموني شديد، متغير است و تظاهرات باليني در كودكان كمتر از 5 ساله نادر مي‌باشد. اين بيماري در سنين دانشجوئي با گلودرد ده روزه، خشونت صداي تنفسي، تب خفيف يا لكوسيتوز مختصر، تنفس غيرطبيعي و تغييرات منطبق بر پنوموني در كليشه راديوگرافي قفسه سينه، تظاهر مي‌نمايد و در سنين بالا از شدت بيشتري برخوردار مي‌باشد.

تشخيص بيماري براساس شواهد اپيدميولوژيك، پي ريزي مي‌شود و سپس با مقايسه نتيجه آزمايش مرحله حاد و نقاهت بيماري، تاييد مي‌گردد. ضمنا آزمون اختصاصي ميكروايمونوفلورسانت در دسترس كليه آزمايشگاه ها نمي‌باشد و هرچند تست فيكساسيون كمپلمان، قادر به تفكيك عفونت ناشي از كلاميديا پنومونيه، كلاميديا پسيتاسي و كلاميديا تراكوماتيس نمي‌باشد ولي به منظور تشخيص احتمالي بيماري به كار مي‌رود. پنوموني كلاميديائي، برخلاف پسيتاكوز، از فردي به فرد ديگر منتقل مي‌شود.

درمان بيماري با تتراسيكلين، داكسي سيكلين و اريترومايسين به مدت دو هفته قابل توصيه است و در صورت تداوم سرفه و كسالت، بعد از پايان درمان دوهفته‌اي لازم است دوره درماني را تمديد كنيم.

پسيتاكوز

در افراد مبتلا به پنوموني آتيپيك، تشخيص پسيتاكوز زماني مطرح مي‌شود كه سابقه تماس با ماكيان ها وجود داشته باشد. تظاهرات باليني بيماري از تنوع زيادي برخوردار است. سردرد شديد همراه با درد عضلاني، درد مفصلي و سرفه خشك از شيوع زيادي برخوردار است و اسپلنومگالي و عدم تطابق نبض و تب نيز ممكن است جلب توجه كند. به بتالاكتام ها جواب نمي‌دهد ولي به تتراسيكلين ها به خوبي پاسخ مي‌دهد و اريترومايسين را نيز مي‌توان تجويز نمود.

كلاميديا تراكوماتيس در شيرخواران 3ـ1 ماهه باعث ايجاد پنوموني انترستيشيل مزمن مي‌شود و به تدريج بر شدت آن افزوده مي‌گردد. بيماري مورد بحث، گاهي همراه با كونژونكتيويت موكوئيد و ائوزينوفيلي خون محيطي مي‌باشد و ساير علائم آن شامل سرفه خشك، تاكي پنه و صداهاي غيرطبيعي و منتشر ريوي بوده ولي تب معمولا وجود ندارد.

تشخيص بيماري براساس ظنّ باليني، مطرح و با انجام آزمون آنتي بادي فلورسانت مستقيم (DFA) ترشحات ملتحمه يا تنفسي تاييد مي‌شود. كشت ترشحات تراشه بسيار اختصاصي است ولي نياز به محيط كشت سلولي دارد. هرچند بعضي از شيرخواران مبتلا خود به خود بهبود مي‌يابند ولي تجويز اريترومايسين يا سولفاديازين باعث كوتاه شدن دوره بيماري مي‌شود.

تب Q

تب Q ناشي از كوكسيلا بورنتي است كه جزو ريكتزياها مي‌باشد. اين بيماري در تماس با گاو، گوسفند و بز عارض مي‌شود. دوره نهفتگي آن 4ـ2 هفته است. تظاهرات آن از يك ناخوشي خفيف خودمحدود شونده تا پنوموني وخيم، متفاوت مي‌باشد. علائمي نظير سردرد، درد عضلاني، لرز، تب و تعريق از شيوع زيادي برخوردار است ولي سرفه، چندان شايع نيست. معاينات فيزيكي ممكن است نظير ساير پنوموني هاي آتيپيك، طبيعي باشد. ضمنا افزايش مختصر تعداد گلبول هاي سفيد و افزايش 3ـ2 برابر طبيعي ترانس‌آمينازهاي كبدي، جلب توجه مي‌كند. تشخيص بيماري براساس سابقه تماس و افزايش چهار برابر عيار آنتي بادي در سرم دوره نقاهت، نسبت به سرم مرحله حاد، استوار مي‌باشد. تست فيكساسيون كمپلمان به عنوان مناسبترين آزمون تشخيصي، شناخته شده است. درمان بيماري شامل تجويز تتراسيكلين يا اريترومايسين است و هرچند اريترومايسين به عنوان داروي انتخابي در درمان تجربي بسياري از پنوموني هاي آتيپيك، تجويز مي‌شود ولي شكست درماني با اين دارو در موارد شديد تب Q گزارش گرديده است و لذا افزودن ريفامپين به اريترومايسن يا تجويز سيپروفلوكساسين به تنهائي، مفيد خواهد بود.

پنوموني ناشي از پنوموسيستيس كاريني

يكي از انواع شايع پنوموني آتيپيك است كه تظاهرات باليني آن به وضعيت ميزبان، بستگي دارد مثلا در بيماران مبتلا به بيماري هاي بدخيمي كه تحت شيمي درماني هستند با علائمي نظير تب، تنگ نفس و سير پيش رونده‌اي كه در عرض يك هفته به هيپوكسي شديد منجر مي‌شود تظاهر مي‌نمايد ولي در زمينه HIV/AIDS معمولا سير آهسته‌اي دارد و با علائمي نظير تب، خستگي، كاهش وزن، سرفه و تنگ نفس فعاليتي، حادث ميگردد و حدود چند هفته تا چند ماه بعد، علائم تنفسي بارزي ظاهر مي‌شود، امّا حتي زماني كه علائم تنفسي وجود دارد ممكن است كليشه راديوگرافي ريه طبيعي باشد.

پنوموني لژيونلائي

معمولا به صورت انفرادي، تظاهر مي‌نمايد ولي ممكن است باعث ايجاد همه گيري هم بشود. شايان ذكر است كه لژيونلا نوعي باكتري گرم منفي است كه به خوبي رنگ نمي‌گيرد. علائم آن در بعضي از موارد شبيه پنوموني هاي باكتريال چركزا و در برخي از موارد شبيه پنوموني هاي آتيپيك است. نقش آب به عنوان منبع انتشار آن به اثبات رسيده است. در هر سني ممكن است عارض شود ولي سالخوردگان، مبتلايان به بيماري هاي مزمن ريوي و ساير ميزبان هاي سازشكار، بويژه در زمينه استعمال دخانيات، با احتمال بيشتري دچار بيماري شديد و پيش رونده مي‌شود.

طيف باليني بيماري از تب، سردرد و كسالت بدون پنوموني تا پنوموني شديد، متفاوت است و در سير بيماري ممكن است سرفه خشك و بدون خلط تبديل به سرفه همراه با خلط بشود و شروع حاد و ناگهاني تب شديد همراه با لرز نيز شايع است ولي ندرتا ممكن است باعث عدم تطابق تب و نبض نيز بشود. اسهال و تغييرات آنسفالوپاتيك از شيوع زيادي برخوردار است و يكي از مشخصات بيماري اينست كه به تجويز بتالاكتام ها پاسخ نمي‌دهد.

رنگ آميزي ايمونوفلورسانت آنتي بادي مستقيم خلط براي آنتي ژن هاي لژيونلائي، ارزش تشخيصي سريعي دارد ولي لازم است به وسيله ميكروبيولوژيست با تجربه‌اي انجام شود. ضمنا نتيجه منفي اين آزمون به معني عدم وجود بيماري نيست. همچنين مشخص شده است كه حساسيت اين تست كمتر از حساسيت كشت است. يافتن آنتي ژن گروه سرمي 1 لژيونلا پنوموفيلا در ادرار از حساسيت و ويژگي بالائي برخوردار است. كشت خلط در محيط مخصوص، جهت يافتن لژيونلاها توصيه شده است. يادآور ميشود كه مبتلايان را بايد در بيمارستان بستري و تحت درمان قرار دهيم. اريترومايسين به مقدار 4 گرم/ روز/ داخل وريدي / سه هفته توصيه شده است. ضمنا موارد شديد بيماري را مي‌توان با افزودن ريفامپين به مقدار 600  ميلي گرم / 12 ساعت به داروي فوق، درمان كرد. درمان هاي جانشين عبارتست از داكسي سيكلين يا كوتريموكسازول باضافه ريفامپين. ضمنا توصيه شده است در دريافت كنندگان پيوند عضو به جاي اريترومايسين از سيپروفلوكساسين استفاده كنيم تا از تداخل اثر ماكروليدها و داروهاي سركوبگر ايمني جلوگيري شود.

 

كليدهاي تشخيص باليني پنوموني لژيونلائي

                                                ·     وجود اسهال

                                                ·     تب بيش از 40 درجه سانتيگراد

                                                ·     وجود تعداد زيادي نوتروفيل در خلط، بدون وجود ارگانيسم خاص

                                                ·     هيپوناترمي (سديم كمتر از meq/L 131)

                                                ·     عدم پاسخ درماني به تجويز بتالاكتام ها و آمينوگليكوزيدها

                                                ·     وقوع بيماري در محلي كه وجود لژيونلا در آب به اثبات رسيده است

                                                ·     شروع علائم بيماري به فاصله 10 روز پس از ترخيص از بيمارستان.

پنوموني هاي ويروسي

براساس داده هاي موجود، ويروس ها حدود 8% پنوموني هاي قابل اثبات بوسيله كليشه راديوگرافي را در بالغين و 49% آن ها را در شيرخواران بستري در بيمارستان ها تشكيل مي‌دهند ولي از آنجا كه تنها براي عده كمي از مبتلايان به عفونت هاي ويروسي دستگاه تنفس، كليشه راديوگرافي درخواست مي‌شود اين ارقام، تخمين دقيقي از ميزان بروز اين عارضه به حساب نمي‌آيد و ضمنا با افزايش سن، معمولا از بروز آنهاكاسته ميشود (نمودار 2). شايان ذكر است كه امروزه به دلايل زير، توجه بيشتري نسبت به پنوموني هاي ويروسي، معطوف مي‌شود :

1 ـ افزايش تعداد بيماران مبتلا به نقايص ايمني، تحت تاثير جهانگيري HIV/AIDS و افزايش تعداد دريافت كنندگان پيوند عضو

2 ـ فراهم شدن وسايل و تجهيزات مورد نياز به منظور تشخيص سببي عفونت هاي ويروسي

3 ـ پيشرفت دانش و امكانات پيشگيري و درمان بعضي از عفونت هاي ويروسي

4 ـ نوپديدي هانتاويروس عامل سندروم ريوي و انتقال بي سابقه ويروس آنفلوآنزاي پرندگان به انسان

5 ـ نوپديدي SARS-CoV به عنوان عامل ويروسي مولد پنوموني آتيپيك شديدا مسري و بالقوه كشنده

 

پنوموني ويروسي ممكن است به وسيله ويروس آنفلوآنزا، پاراآنفلوآنزا، آدنوويروس (بويژه در جمعيت هاي متراكم نظير نيروهاي نظامي)، RSV، هانتاويروس و با شيوع كمتري واريسلا، Rubeola ، HSV و CMV ايجاد شود. بطوركلي علائم عمومي همراه با تب، سردرد، سرفه خشك، بي حالي و درد عضلاني، غالب هستند. شمارش لكوسيت ها اغلب، طبيعي يا اندكي كاهش يافته است ولي نوتروفيلي همراه با لكوسيتوز پلي مرفونوكلئري نيـــز گاهي عارض ميشود. در موارد شديد، تنگي نفس و هيپوكسي

نمودار 2 ـ ميزان بروز عفونت هاي ويروسي دستگاه تنفس در گروه هاي سني مختلف

 

شديـد ممكن است ايجاد شود. اگرچه سرفه و خلط چركي مطرح كننده عفونت باكتريال است ولي اين علائم گاهي در پنوموني ويروسي شديد نظير آنفلوآنزا نيز حادث ميشود. علائم پنوموني ويروسي گاهي شديد بوده و تغييرات راديوگرافيك، عليرغم يافته هاي باليني مختصر، درمعاينه فيزيكي قفسه سينه، ممكن است وسيع باشند. شايعترين تغييرات راديوگرافيك، تراكم سگمانتر پراكنده لوب تحتاني ميباشد كه به يك لوب، محدود بوده و گاهي مشابه يافته هاي ساير پنوموني هاي باكتريال، مي‌باشد.

 

نمودار 3 ـ توزيع فصلي بعضي از عفونت هاي ويروسي دستگاه تنفس

 

آتلكتازي مختصري ممكن است وجود داشته باشد. ساير الگوهاي راديوگرافيك كه بيشتر مطرح كننده عفونت ويروسي هستند، ولي كمتر ديده مي‌شوند شامل الگوي انترستيشيال (بينابيني) كه از نواحي ناف ريه به يك الگوي منتشر متقارن در هر دو ريه گسترش مي‌يابد و ممكن است ندولر يا انترستيشيال باشد و لذا اين الگو ممكن است از ادم ريه يا فيبروز بينابيني، غيرقابل تشخيص باشد. درگيري پلور بوسيله ويروس ها پديده نادري است، كه نادر بودن درد پلورتيك و پلورال افيوژن همراه با پنوموني ويروسي را نيز توجيه مي‌كند وكاويته نيز رخ نمي‌دهد. تعداد كمي از افراد مبتلا به پنوموني ويروسي، داراي يافته هاي اختصاصي هستند كه پاتوگنومونيك نيست. مثلا ويروس هاي هرپس (VZV، HSV و (CMV اغلب الگوي تراكم ريوي منتشر و متقارن، ايجاد مي‌كنند، واريسلا غالبا ندولر منتشر است وممكن است كلسيفيكاسيون متعدد حدود 3-1 ميلي متري، باقي بگذارد. آنفلوآنزا هر شكلي از انفيلتراسيون را ممكن است ايجاد كند. تراكم سگمنتال در پنوموني آدنوويروسي، شايعترين الگوئي است كه در راديوگرافي ديده مي‌شود، درست همانند آنچه كه در پنوموني آنفلوآنزائي، يافت ميگردد. RSV در نوزادان و شيرخواران ممكن است شكل شديدي از پنوموني را ايجاد كند و به صورت اپيدمي در شيرخوارگاه ها حادث شود.

انفيلتراسيون پراكنده منتشر كه در پنوموني هاي كلاسيك ويروسي توضيح داده شد همچنين ممكن است در موارد زير نيز عارض شود: 1 ـ پنوموني غيرويروسي 2 ـ سپتي سمي 3 ـ آسپيراسيون حاد 4 ـ ادم ريه ناشي از ساير علل.

 

تصوير 2 ـ كليشه راديوگرافي قفسه سينه شيرخوار مبتلا به پنوموني ناشي از RSV

 

شايان ذكر است كه ويروس آنفلوآنزا به عنوان شايعترين عامل پنوموني ويروسي، شناخته شده است و همه گيري هاي سالانه آن در مناطق معتدله در فصل زمستان حادث مي‌شود (نمودار 3) ولي در مناطق گرمسيري از الگوي فصلي واضحي برخوردار نمي‌باشد. پنوموني اوّليه ناشي از آنفلوآنزا در اغلب موارد در زمينه COPD ، آسم، فيبروز كيستيك، تنگي دريچه ميترال، ديابت، نارسائي مزمن كليوي و سه ماهه سوّم بارداري، عارض مي‌شود. معمولا با علائم عمومي آنفلوآنزا شروع شده و به سرعت باعث ايجاد تب، ريزش شديد آب بيني، سرفه، تنگ نفس و سيانوز مي‌گردد. در معاينه باليني و كليشه راديوگرافي قفسه سينه علائم گرفتاري دو طرفه ريه كه منطبق بر سندروم ديسترس تنفسي بالغين است يافت مي‌شود. در بررسي گازهاي خون، هيپوكسي شديد يافت مي‌گردد ولي بررسي اسمير و كشت باكتريال خلط، منفي مي‌باشد در حاليكه كشت ويروسي، نشان دهنده تعداد زيادي ويروس آنفلوآنزاي تايپ A خواهد بود. اين بيماران به آنتي بيوتيك ها جواب نمي‌دهند و ميزان مرگ ناشي از اين عارضه نيز در حد بالائي قرار دارد. يافته هاي اتوپسي، شامل تراكئيت، برونشيت، پنوموني خونريزي دهنده منتشر، وجود مامبران هيالن در آلوئول ها و وجود تعداد كمي سلول هاي التهابي در داخل آلوئول ها مي‌باشد. لازم به

يادآوري است كه در حال حاضر كه در فواصل بين پاندمي، به سر مي‌بريم اين نوع پنوموني، بسيار نادر است. بديهي است كه در مبتلايان به آنفلوآنزا ممكن است پنوموني باكتريال ثانويه ناشي از پنوموكوك، استافيلوكوك، هموفيلوس آنفلوآنزا و ساير گونه هاي گرم منفي و نيز پنوموني مختلط ويروسي و باكتريال نيز عارض شود و بر ميزان مرگ ناشي از بيماري بيفزايد.

ويروس سنسشيال تنفسي (RSV) يكي از علل مهم برونشيوليت و پنوموني در شيرخواران و كودكان كم سن، به حساب مي‌آيد (تصوير 2) و در بزرگسالان به نحو واضحي باعث ايجاد بيماري شبه آنفلوآنزاي همراه با حالت زكام، فارنژيت و سرفه مي‌شود و حتي در سالمندان، موجب بروز برونكوپنوموني ويروسي شده زمينه را جهت بروز پنوموني باكتريال ثانويه، فراهم مي‌كند. اين ويروس در زمينه سركوب سيستم ايمني نظير دريافت پيوند مغز استخوان، مرگ و مير فراواني به بار مي‌آورد و يكي از عوامل سببي پنوموني هاي بيمارستاني به حساب مي‌آيد.

 

تصوير 3 ـ زنجيره انتقال هانتاويروس ها

سندروم ريوي هانتاويروسي (HPS) يكي از بيماري هاي عفوني نوپديد است كه در اثر استنشاق افشانه هاي آلوده به ويروس Sin Nomber (SNV) ايجاد مي‌شود. مخزن اصلي آن را موش پِرميسكوس مَنيسكولاتوس (Permyscus

 

تصوير 4 ـ سير طبيعي سندروم پنوموني هانتاويروسي

 

تصوير 5 ـ سير تغييرات راديوگرافي قفسه سينه در مبتلايان به پنوموني هانتاويروسي

 

 

manisculatus) تشكيل مي‌دهـد و انسان در تماس بــا فضولات و افشانه هاي حاوي ويروس به اين بيماري مبتلا مي‌گردد (تصوير 3). طغيان آن در سال 1993 ميلادي به دنبال وقوع پديده جوّي اِل نينو (El Nino) در آمريكا رخ داد و در اثر تغييرات اقليمي ناشي از آن به طرز بي‌سابقه‌اي بر جمعيت موش هاي مخزن در جنوب غربي آن كشور افزوده شد و زمينه را براي ابتلاء انسان مهيا نمود.

اين بيماري پس از پشت سر گذاشتن دوره نهفتگي حدود 14 روزه با حالت شبه آنفلوآنزا و علائم تب، درد عضلاني شديد، سرفه، سردرد، حالت كسالت آغاز ميگردد و در تعداد كمي از بيماران ممكن است باعث ايجاد درد شكم و كمر نيز بشود. اين بيماران به علت تراوش شديد مويرگ هاي ريوي و بروز ادم ريوي غيرقلبي، به سرعت دچار نارسائي تنفسي مي‌شوند. تغييرات آزمايشگاهي شامل لكوسيتوز با انحراف به چپ، باندمي، متاميلوسيت، افزايش هماتوكريت، ترومبوسيتوپني، افزايش BUN و كراتينين سرم، كاهش پروتئين سرم، افزايش آنزيم هاي كبدي، افزايش PT و اسيدوز لاكتيك، مي‌باشد. ضمنا پائين بودن اندكس قلبي همراه با افزايش لاكتات سرم، ‌حاكي از پيش آگهي بد بيماري است. يافته هاي راديوگرافيك، عبارت است از انفيلتراسيون هاي دو طرفه پراكنده يا انفيلتراسيون هاي بينابيني همراه با پرشدن آلوئول ها (تصوير 4 و5) و يافته هاي پاتولوژيك عبارتند از نشت شديد مايع سروز در فضاي پلور همراه با ادم ريوي شديد و تغييرات ميكروسكوپيك، شامل ادم آلوئولي همراه با مقادير كم تا متوسطي از مامبران هيالن مي‌باشد. تشخيص اين بيماري در كساني كه از سلامت كامل برخوردار بوده و به دنبال تماس با موش به طور ناگهاني دچار بيماري سريعا پيشرونده‌اي شده اند بايد مطرح شود و از تست هاي سرولوژيك بررسي آنتي بادي و PCR نيز استفاده گردد. شايان ذكر است كه در مرحله مقدماتي اين بيماري و قبل از بروز ادم ريوي، از افشانه ريباويرين استفاده شده و تاثير آن را موفقيت آميز، ارزيابي كرده اند هرچند هنوز تجربه كافي در اين خصوص در دست نمي‌باشد و ميزان مرگ ناشي از بيماري به بيش از 70% مي‌رسد

در تشخيص پنوموني هاي ويروسي، زماني كه يك پنومونيت به آنتي بيوتيك جواب نمي‌دهد و شمارشWBC طبيعي يا اندكي كاهش يافته است، بايد ظن باليني برانگيخته شود. همچنين درصورتي كه رنگ آميزي مناسب خلط، انكلوزيون داخل سلول هاي التهابي يا وجود سلول هاي ژانت چند هسته‌اي را نشان ‌دهد احتمال پنوموني ويروسي را مطرح مي‌كند. ولي واقعيت اينست كه در ميزبان هائي كه فاقد نقايص ايمني زمينه‌اي هستند اغلب عفونت هاي تنفسي ويروسي داراي علائم باليني يكساني مي‌باشند و لذا تشخيص اتيولوژيك آن ها براساس ويژگي هاي اپيدميولوژيك، بررسي هاي سرولوژيك و اطلاعات ايمونوهيستوكميكال، استوار است و در بسياري از موارد از شيوه هاي بيولوژي مولكولي نيز مي‌توان بهرمند شد و آنتي ژن ها و اسيد نوكلئيك هاي ويروس ها را مورد بررسي قرار داد و در مجموع، تشخيص قطعي معمولا بر مبناي كشت ويروس و تست هاي سرولوژيك مناسب، استوار است.

توبركولوز

مايكوباكتريوم توبركولوزيس، يكي از علل قابل درمان پنوموني است. ضايعه كلاسيك TB ثانويه، در لوب فوقاني ايجاد مي‌شود و به سمت تشكيل كاويته و اِسكار، پيش ميرود. سير بيماري اغلب تدريجي است و با پنوموني هاي حاد باكتريال، اشتباه نمي‌شود. با اين وجود، بايد در نظر داشت كه برخي از انواع حاد توبركولوز و ازجمله، مايكوباكتريوم توبركولوزيس مي‌توانند پنومونيت حاد نيز ايجاد كنند و از عوامل اتيولوژيك چركزا قابل تشخيص نباشند. بنابراين بايد در هر بيماري انفيلتراتيو ريوي  TBبه عنوان يك احتمال در نظر گرفته شود. همچنين اگر يك بيمار مشكوك به پنوموني حاد باكتريال به آنتي بيوتيك ها پاسخ ندهد، احتمال TB بايد در نظرگرفته شود. ساير تظاهرات سل، شامل شروع ناگهاني تجمع مايع در فضاي پلور يا انفيلتراسيون همراه با آدنوپاتي يك طرفه ناف ريه مي‌باشد.

تشخيص پنوموني هاي آتيپيك

كليدهاي اپيدميولوژيك و باليني در تشخيص اتيولوژيك پنوموني هاي آتيپيك

علاوه بر مايكوپلاسما، كلاميديا، لژيونلا، پنوموسيستيس كاريني، كوكسيلا بورنتي و ويروس ها ساير عوامل اتيولوژيكي كه با شيوع كمتري باعث ايجاد پنوموني آتيپيك مي‌شوند عبارتند از، ريكتزيا، لپتوسپيرا، توكسوپلاسما، برخي از انگل ها، قارچ ها و ارگانيسم هاي مسئول تولارمي، طاعون، تب تيفوئيد. . . و بروسلوز. اين پنوموني ها اساسا با طرح اپيدميولوژيك خاصي رخ مي‌دهند و پرسش دقيق از بيمار در مورد عادات زندگي، مسافرت، رژيم غذائي و تماس با حيوانات اهلي كمك زيادي به تشخيص آن ها مي‌نمايد. براي مثال بايد در كارگران كشتارگاهي كه دچار پنوموني هستند به تب Q مشكوك شويم و توجه داشته باشيم كه اسپلنومگالي، برادي كاردي و بثورات پوستي به صورت Rose spot در بيماري كه با پرندگان تماس داشته است مي‌تواند حاكي از وجود پسيتاكوز باشد و تماس با كنه، حشرات گزنده يا حيواناتي مثل موش آبي و خرگوش ها مي‌تواند ظن تشخيصي را به سمت پنوموني ناشي از تولارمي معطوف كند و آگاهي از اين واقعيت كه اين بيماران شديدا بدحال هستند و درگيري پلور نيز وجود دارد، تشخيص را آسان تر خواهد كرد. عفونت با يرسينياپستيس، عامل طاعون ممكن است ريه ها را گرفتار كند و پنوموني شديدي ايجاد نمايد و در صورتي كه ارگانيسم مربوطه در خلط وجود داشته باشد شديدا مسري مي‌باشد و از آنجا كه توسط كك به موش صحرايي منتقل مي‌شود، سابقه تماس با موش صحرايي و ساير جوندگان در ناحيه آندميك، به تشخيص بيماري كمك خواهد كرد.

 

علل شايع پنوموني در سنين مختلف

تا حدودي مي‌توان علل شايع پنوموني را بر مبناي سن بيماران پيش بيني كرد. زيرا معمولا پنوموني در يك كودك يا جوان سالم بوسيله مايكوپلاسما يا ويروس ها ايجاد مي‌شود و عفونت باكتريال، با شيوع بيشتري در نوزادان و بيماران مسن تر و كساني كه بيماري زمينه‌اي يا تماس با يك پاتوژن خاص داشته اند، عارض مي‌گردد. پنوموني در نوزادن، تقريبا هميشه منشاء باكتريال دارد، از سن 2 ماهگي تا 5 سالگي ويروس ها (RSV و پارا آنفلوآنزا) عامل اغلب پنوموني ها هستند، گرچه در اوائل دوران شيرخوارگي (1 تا 4 ماهگي) كلاميديا تراكوماتيس نيز يكي از پاتوژن هاي عمده مي‌باشد. باكتري ها بخصوص هموفيلوس آنفلوآنزا، پنوموكوك و استافيلوكوك، در اين گروه سني از شيوع كمتري برخوردارند ولي تمايل به ايجاد بيماري وخيم تري دارند. سپس تا سن 30 سالگي مايكوپلاسما پنومونيه، پاتوژن اصلي راه هاي تنفسي تحتاني است. بعد از سن 30 سالگي پنوموني پنوموكوكي مجددا پاتوژن غالب را تشكيل مي‌دهد ولي باسيل هاي گرم منفي وپنوموني ناشي از باسيل هاي گرم منفي و استافيلوكوكي و نيز لژيونلا و كلاميديا پنومونيه نيز حائز اهميت ميباشند.

 

ارتباط فصول سال و فراواني عوامل سببي پنوموني ها

فصل بروز بيماري، يكي از ابزارهاي پيش‌بيني عامل اتيولوژيك پنوموني ها به حساب مي‌آيد به طوري كه در فصل زمستان بر ميزان بروز آنفلوآنزا و پنوموني خارج بيمارستاني و حتي پنوموني بيمارستاني ناشي از آن افزوده مي‌شود و از طرفي ابتلاء به اين بيماري زمينه را براي افزايش بروز پنوموني هاي باكتريالي نظير پنوموكوكي ، استافيلوكوكي و هموفيلوس آنفلوآنزا در فصل زمستان مساعد مي‌‌كند و با توجه به دوره نهفتگي كوتاه و قابليت سرايت بالاي آنفلوآنزا اين نوع پنوموني ها به سرعت منتشر مي‌گردد. در حاليكه پنوموني لژيونلائي در فصول گرم سال از ميزان بروز بالاتري برخوردار مي‌باشد، زيرا لژيونلا پنوموفيلا در هواي گرم و در محيط آب هاي گرم و ايستا تكثير يافته و از طريق دستگاه هاي تهويه و كولرهاي آبي و توليد افشانه هاي آلوده، منتقل مي‌شود ولي بر خلاف آنفلوآنزا از قابليت سرايت بسيار كمي برخوردار است و موارد ثانويه چنداني به بار نمي‌آورد و سندروم ريوي ناشي از هانتاويروس ها در فصول زاد و ولد جوندگان مخزن ويروس و در شرايطي كه تماس انسان با جوندگان و لانه آنها افزايش يابد از شيوع بيشتري برخوردار مي‌باشد.

تغييرات آزمايشگاهي در پنوموني هاي آتيپيك

                                                ·     آزمايش هاي رايج، معمولا غيراختصاصي هستند، لكوسيتوز يا لكوپني ممكن است وجود داشته باشد به طوري كه در پنوموني لژيونلائي، لكوسيتوز و در زمينه SARS لكوپني و بويژه لنفوپني از شيوع بيشتري برخوردار است

                                                ·     وجود تعداد زيادي سلول التهابي با تعداد نسبتا كم باكتري ها به نفع يك روند غيرباكتريال يا عفونت ناشي از نوعي باكتري است كه در رنگ آميزي گرم، ديده نمي‌شود. مايكوپلاسما و بيماري لژيونر در چنين شرايطي بايد به طور جدّي مد نظر باشند، گرچه ساير اتيولوژي هاي مهم، شامل TB ، پنوموني ويروسي، تب Q ، پسيتاكوز و كلاميديا نيز مطرح مي‌باشند

                                                ·     در پنوموني مايكوپلاسمايي ممكن است تست هاي غيراختصاصي نظير فاكتور روماتوئيد، VDRL مثبت كاذب و Cold agglutinin مثبت شود

                                                ·     در پنوموني مايكوپلاسمايي در صورتي كه عيار آنتي بادي هاي Cold agglutinin به بيش از 1 : 500 برسد ممكن است باعث بروز هموليز گردد

                                                ·     آنزيم هاي كبدي و بويژه LDH در مبتلايان به پنوموني لژيونلائي در اغلب موارد، افزايش مي يابد

                                                ·     هيپوناترمي در زمينه پنوموني لژيونلائي، شايع است

                                                ·     در رنگ آميزي گرم و كشت معمولي نمونه خلط مبتلايان به پنوموني هاي آتيپيك، عامل اتيولوژيك را نمي‌توان يافت

                                                ·     هرچند كشت اختصاصي، PCR و تست هاي سرولوژيك اختصاصي برخي از پنوموني هاي آتيپيك وجود دارد ولي انجام آنها به طور معمول، قابل توصيه نيست زيرا قيمت آنها گران و فاقد حساسيت و ويژگي مطلوبي هستند و از اينها گذشته بعضا با تاخير، مثبت مي‌شوند و از طرفي داروهاي انتخابيِ اغلبِ پنوموني هاي آتيپيك، مشابه يكديگر است. بديهي است كه در صورت شك به SARS به منظور اثبات يا ردّ نهائي اين تشخيص، انجام اينگونه آزمايش ها، قابل توجيه مي‌باشد

                                                ·     كشت نمونه ها در پنوموني هاي آتيپيك، مشكل است و علاوه بر آن كلاميدياها و كوكسيلا بورنتي با شيوع زيادي ممكن است باعث ايجاد عفونت آزمايشگاهي بشوند

                                                ·     جداسازي گونه هاي كلاميديا نياز به محيط كشت سلولي خاصي دارد و به مدت 5-4 روز به طول مي‌انجامد و جداسازي مايكوپلاسما نيز نيازمند محيط كشت فاقد سلولِ مخصوص و صرف وقت 3-2 هفته‌اي مي‌باشد و كشت لژيونلاها نيز به طور معمول انجام نمي‌شود و نياز به مهارت هاي ويژه‌اي دارد و سرانجام، كشت ويروس عامل SARS نيز در محيط سلولي، امكان پذير مي‌باشد

                                                ·     در مجموع، با توجه به محدوديت هائي كه برسر راه كشت نمونه ها وجود دارد براي تشخيص پنوموني هاي آتيپيك در اغلب موارد از آزمون هاي سرمي، استفاده مي‌شود. به طوري كه افزايش چهار برابر يا بيشتر آنتي بادي هاي فيكساسيون كمپلمان در سرم مرحله نقاهت مبتلايان به پنوموني هاي مايكوپلاسمايي، كلاميديائي، كوكسيلائي (تب Q) و لژيونلائي، به تشخيص قطعي بيماري دلالت دارد. ضمنا از PCR به منظور تشخيص عفونت هاي مايكوپلاسمايي، كلاميديائي، لژيونلائي و SARS استفاده مي‌شود. تست ايمونوفلورسانس مستقيم، قادر به كشف سريع لژيونلاها در نمونه خلط يا نسج ريه مي‌باشد ولي از حساسيت كمتر از 75% برخوردار است در حاليكه آزمون آنتي ژني ادرار از قابليت اطمينان بيشتري برخوردار بوده و تا چند هفته بعد از عفونت حاد، مثبت باقي مي‌ماند.

از آنجا كه پنوموني هاي تيپيك چه از نظر باليني و چه از نظر پاراكلينيكي، به نحو شايعي در تشخيص افتراقي پنوموني هاي آتيپيك، قرار مي‌گيرند و از اين گذشته گاهي در زمينه پنوموني هاي ويروسي و ازجمله در بيماران مبتلا به SARS نيز عارض مي‌گردند، ذيلا اشاره مختصري به نحوه ارزيابي اينگونه پنوموني ها نيز مي‌نمائيم :

نحوه ارزيابي مبتلايان به پنوموني هاي تيپيك

الف ـ  توجه به سوابق بيماري

در تاريخچه بايد به موارد زير توجه نمائيم :

 

1 ـ  سير باليني بيماري

2 ـ  نقائص زمينه ساز بروز پنوموني

3 ـ  تماس احتمالي با پاتوژن هاي خاص.

جدول 1 ـ بعضي از عوامل عفونتزاي ريوي در زمينه برخي از نقايص ايمني

 

نوع اختلال ايمني	عامل بيماريزاي شايع
هيپوگاماگلوبولينمي شديد	پنوموكوك، هموفيلوس آنفلوآنزا
نوتروپني شديد	پسودومونا آئروژينوزا، آنتروباكترياسه، استافيلوكوك آرئوس، آسپرژيلوس
اختلال در ايمني سلولي : CD4 < 500/Μl CD4 < 200/Μl CD4 < 50/Μl	مايكوباكتريوم توبركولوزيس پنوموسيستيس كاريني، هيستوپلاسما كپسولاتوم، كريپوكوكوس نئوفورمنس مايكوباكتريوم آويوم اينتراسلولر، ويروس سيتومگال
درمان طولاني مدت با استروئيدها	مايكوباكتريوم توبركولوزيس، نوكارديا

 

اگر چه سن و نژاد بيماران، معمولا ارزش تشخيصي اندكي دارند ولي بايد به خاطر داشت كه پنوموني مايكوپلاسمايي، اغلب در افراد جوانتر رخ ميدهد و پنوموني هاي گرم منفي بيشتر در افراد سالخورده، ايجاد مي‌شود و توبركولوز در جمعيت هاي غيرسفيد پوست، شيوع بيشتري دارد.  ضمنا كلاميديا تراكوماتيس و ويروس سنسشيال تنفسي در شيرخواران كمتر از 6 ماهه شايع مي‌باشند، هموفيلوس آنفلوآنزا در افراد 6 ماهه تا 5 ساله و موراكسلا كاتاراليس در افراد مسن مبتلا به بيماري مزمن ريوي شايع است. بايد توجه نمود كه پنوموني در بيماران مبتلا به برخي اختلالات زمينه‌اي نظير نارسايي احتقاني قلب، ديابت، الكليسم و COPD شيوع بيشتري دارد و سابقه عفونت دستگاه تنفس فوقاني در 36 تا50 در صد بيماران مبتلا به پنوموني حاد و مخصوصا پنوموني پنوموكوكي، جلب توجه مي‌كند. همچنين دستكاري اخير دندان ها، تسكين بيش از حد، تشنج، الكليسم و فقدان هوشياري به هر دليل، بايد شك به عفونت بي هوازي ناشي از آسپيراسيون محتويات دهاني را بر‌انگيزد.

از طرفي عوامل اتيولوژيك اختصاصي پنوموني با برخي بيماري هاي زمينه‌اي ارتباط دارند (جدول 1)، به طوري كه افزايش بروز پنوموني استافيلوكوكي طي اپيدمي هاي آنفلوآنزا گزارش شده است و بيماران مبتلا به COPD به نحو شايعي با پنوموكوك و هموفيلوس آنفلوآنزاي كلونيزه شده و افزايش خطر ابتلاء به پنوموني با اين ارگانيسم ها مواجه مي‌گردند. فيبروز كيستيك با عفونت ريوي ناشي از استافيلوكوك و پسودومونا و پروتئينوز آلوئولر ريوي با عفونت نوكارديا مرتبط است و بيماران مبتلا به HIV/AIDS با احتمال خيلي بيشتري دچار پنوموني ناشي از پنوموسيستيس كاريني، CMV و مايكوباكتريوم ها و بعضي ديگر از پاتوژن هاي ريوي مي‌شوند.

پنوموني حاصله در بيماران بستري در بيمارستان ها اغلب توسط باسيل هاي گرم منفي روده‌اي، پسودومونا آئروژينوزا و استافيلوكوك آزئوس ايجاد مي‌شود كه در جمعيت غيربستري، نا شايع است و پنوموني در افراد سالخورده و بخصوص آنهائي كه در مراكز نگهداري سالمندان تحت مراقبت هستند نسبت به جمعيت جوان با شيوع بيشتري ناشي از گرم منفي ها است و عوامل سببي پنوموني هاي خارج بيمارستاني، به ترتيب فراواني در نمودار 4 نشان داده شده است.

ب ـ توجه به معاينات باليني

سندرم پنوموني تيپيك باشروع ناگهاني تب، سرفه همراه با خلط چركي و احتمالا درد پلورتيك قفسه سينه و در معاينه فيزيكي ريه ها علائم تراكم ريوي نظير ماتيته در دَق، افزايش فرميتوس، اگوفوني، صداهاي ريوي برونكيال و رال، مشخص مي‌گردد. اين سندروم، معمولا بوسيله پنوموكوك كه شايعترين پاتوژن باكتريائي عامل پنوموني خارج بيمارستاني است و همچنين پاتوژن هاي باكتريائي ديگر نظير هموفيلوس آنفلوآنزا و مخلوطي از فلور هوازي و بي هوازي دهاني، ايجاد مي‌شود.

 

نمودار 4 ـ فراواني عوامل سببي پنوموني هاي خارج بيمارستاني در 5961 بيمار اروپائي

 

تب معمولا وجود دارد و ممكن است ثابت يا رميتانت باشد. با اين حال الگوي تب به خودي خود جهت تشخيص اختصاصي، مفيد نيست و به منظور جلوگيري از خطاي ناشي از تنفس دهاني سريع بايد درجه حرارت از طريق ركتوم، بررسي شود. ثبت تغييرات وضعيتي در فشارخون و نبض در تعيين هيدراتاسيون و حجم مايع داخل عروق مفيد است. تعداد نبض معمولا به ازاي افزايش هر يك درجه سانتيگراد ده ضربه در دقيقه افزوده مي‌شود و عدم تطابق نبض و تب (براديكاردي نسبي) حاكي از وجود پنوموني‌ آتيپيكال ناشي از عفونت هاي ويروسي، عفونت مايكوپلاسمايي، عفونت كلاميديائي، تولارمي . . . يا عفونت ناشي از گونه هاي لژيونلا مي‌باشد.

سيانوز، افزايش تعداد تنفس، استفاده از عضلات فرعي تنفسي، رتراكسيون استرنوم و باز شدن پره هاي بيني دليل بر اختلال تنفسي خطرناك مي‌باشد، تبخال تا 40 درصد مواردِ پنوموني پنوموكوكي عارض مي‌شود و نشانه هاي تراكم و خلط ممكن است در بيماراني كه قادر به ايجاد واكنش التهابي نيستند نظير افراد مبتلا به آگرانولوسيتوز وجود نداشته باشد به طوري كه تظاهرات اصلي در اين بيماران گاهي محدود به تب، يا تاكي پنه، آژيتاسيون و تغييرات خُلقي مي‌باشد. علائم عفونت در سالمندان ممكن است وجود نداشته، مبهم يا آتيپيك باشد. هنگامي كه يك بيمار سالخورده، احساس ناخوشي مي‌كند يا علائم غيراختصاصي نظير سقوط، سرگيجه كنفوزيون، بي اشتهائي يا ضعف وجود دارد بايد به بيماري هاي عفوني و

ازجمله به پنوموني مشكوك شويم .اینم ایدی من:e_nasr64

 

  اینم ای دی من:e_nasr64

تب كيو (Q fever) كوگسيلا بورنتي عامل بيماري معروف بع تب كيو (Q) است . بيماري مشترك بين انسان و دام است ( كيو(Q) مخفف Query به معني پرسش يا ترديد است). مشخصات كلي : اجرامي ميله اي معمولاً كوچكتر از ريكتزيا ، ابعاد آن به طول 2/ - 4/ در 4/ - 0/1 ميكرومتر مي باشد گاهي بشكل ديپلوباسيل به طول 0/1 - 6/1 و يا گرد به قطر 3/ - 4/ ميكرومتر در مي آيند . فاقد تاژك و كپسول و در درون سيتوپلاسم غالباً در وضع انبوهي بزرگ به قطر 20- 30 ميكرومتر كه به همديگر قوياً چسبيده اند ، نمايان هستند. گرم منفي ، مثبت يا منفي و همان طوري كه اشاره شد در درون ياخته زندگي كرده و مراحل مختلف سير تكاملي خود را در همين حفره هاي مخصوص مي پيمايد. جدار ياخته اي از 2 يا 3 لايه تشكيل كه لايه خارجي تيره رنگ به ضخامت 20nm ، لايه روشن تري به ضخامت 25nm و باز لايه سوم تيره رنگ به ضخامت 45nm و آخرالامر در مواردي لايه اضافي ديگري كه ضخامت 200nm دارد تعيين كرده اند. وجود DNA شناخته شده و ممكن است به طور فيزيكي با ريبوزومهاي محتوي RNA در سيتوپلاسم ارتباط داشته باشد. بيشتر گرام منفي است ولي آزمايشهاي بيوشيميايي مي رساند كه كوگسيلا بورنتي واجد بعضي خواص باكتري هاي گرام مثبت نيز مي باشد. با گيمسا يا ساير روشهاي رومانسكي به رنگ آبي ، قرمز، يا ارغواني و با تكنيك ماكيوولو به رنگ قرمز روشن در مي آيد. بهترين طريقه رنگ آميزي با Auramine(اورامين) و آزمايش گسترش زير ريزبين فلورسان مي باشد. خواص كشت : كوگسيلا بورنتي انگل اجباري درون ياخته مي باشد بنابرايندر محيط كشت غيرزنده رشد نمي كند . كشت آن در رويان جوجه و در زرده تخم مرغ و در حرارت 35 درجه بهتر و حداكثر رشد و نمو هنگامي است كه مرگ رويان نزديك مي شود. برخلاف گونه هاي ريكتزيا تغييرات كوچك در درجه حرارت يا تاريخ برداشت نامساعد اثر نامطلوب از نظر مقدار محصول خواهد داشت ، زمان تقسيم در رويان جوجه تقريباً 12 ساعت مي باشد. بعد از 2 يا 3 با پاساژ از جنين مرغ كشت بهتر و محصول نيز بيشتر خواهد بود كه از اين روش براي آزمايش هاي تهيه پادگن و C.F و آگلوتيناسيون استفاده مي شود. كشت بافتي با استفاده از ياخته هاي مختلف مثل ياخته هاي اندوتليال و يا فيبروبلاست رويان جوجه و يا با ياخته هاي موش امكان پذير است ولي مقدار برداشت كمتر از محصول زرده رويان جوجه خواهد بود. تاثير عوامل فيزيكي وشيميايي : كوگسيلا بورنتي از خيلي اجرام غير هاگ دار در مقابل عوامل فيزيكي و شيميايي مقاوم مي باشد. مثلاً خشكي و پوسيدگي و حرارت اطاق به مدت طولاني اثر چنداني روي آن ندارد. اين باكتري روزها و هفته ها روي شير ، خامه ، كره و پنير زنده و عفونت زا باقي مي ماند. گرم كردن شير خام در حرارت 62 درجه بمدت 30 دقيقه به منظور نابود سازي جرم كافي نيست. قدرت عفوني زايي جرم در مدفوع كنه تا 568 روز محفوظ مي ماند. ولي پاستوريزاسيون شير به طريقه Flash در 73 درجه به مدت 15 ثانيه كاملاً مؤثر است. تغييرات فاز : در نتيجه آزمايشهاي ايمني شناسي دريافتند كه كوگسيلا بورنتي تنها جرمي است در بين ريكتزياها كه تغييرات فاز نشان مي دهد. به عبارت ديگر از نظر ساختماني دو فاز موجود است: فاز يك : كه در حقيقت نخستين مرحله اي است كه آن را در روي حيوان بيمار و يا در اثر گذراندن در روي حيوان آزمايشگاهي مي يابند و شكل زهراگين و خطرناك براي انسان نيز محسوب مي شود و كپسول پلي ساكاريد دارد. فاز دو : كمتر زهراگين بوده و سويه هايي در اين فازند كه كراراً در تخم مرغ كشت داده و از اين رو پادگن پوششي را از دست داده اند در آزمايشگاه كار كردن با اين سويه ها يراي كاركنان خطر كمتري دارد. ميزبان و حيوانات حساس : اين عامل را در گونه هاي مختلف حيوانات اهلي و وحشي و در گونه هاي متعدد كنه ها از خانواده ايگسوديده و آرگازيده و بعضي بندپايان ديگر، تعداد زيادي از جوندگان( خرگوش ، موش بزرك و كوچك) لاك پشت و حيوانات اهلي از قبيل گوسفند و گاو و بز و اسب و سگ و خوك و شتر و گاوميش و حيوانات وحشي و بعضي پرندگان اهلي و وحشي (كبوتر و خفاش) يافته اند. انسان ميزبان تصادفي است و گاهي بيماري خطرناك در انسان ايجاد مي كند. مشخصات كلي بيماري : تب كيو كه نخست آن را تب كشتارگاهي يا ريكتزيوز بورنت نيز ناميدند ، بيماري است عفوني و مشترك كه در حيوانات اهلي غالباً در گاوان و گوسفندان و بزان و حيوانات ديگر عفونتي بدون نشانيهاي مشخص ايجاد مي كند ولي همينكه به انسان منتقل شد موجب مرض حاد و گاهي خطرناك گشته كه از مشخصات آن شروع سردرد ناگهاني و تب و ذات الريه غير مشخص است. گونه هاي مختلف كنه ها در نگهداري اين اجرام عامل اصلي بشمار مي روند و عملاً مخزن انگل واقع مي شوند اين باكتري بمقدار زياد به وسيله حيوانات آلوده با شير يا ساير مواد دفعي و بخصوص با جفت دفع مي شود. و بمناسبت دوام و ثبات قابل توجه اين باكتري در محيط خارج سلولي ، آلودگي گاوان و ساير حيوانات اهلي از طريق استنشاق هواي آلوده نيز امكان پذير است و به همان اندازه كه ناقل مي تواند مؤثر باشد اين راه نيز قابل توجه است. انتقال عفونت از انساني به انسان ديگر نادر است . سويه هاي اين باكتري با حدت هاي متغيير و متفاوت جدا شده است. انتشار جغرافيايي : نخست تصور مي شد كه بيماري فقط محدود به استرالياست ولي در اثر مطالعات و بررسيهاي محققان ثابت گرديد كه بيماري در اغلب ممالك دنيا يافت مي شود و توزيع جهاني دارد. تظاهرات باليني در حيوانات : به غير از چند گزارش مبني بر اينكه كوگسيلا بورنتي را توام با ذات الريه و تورم ناي در گوسفند و بز و يا همراه بچه اندازي در ميش و بز و گاو يافته اند معمولاً معتقدند كه تب كيو مسئول بيماري بخصوصي در حيوانات اهلي نمي باشد و بعضي محققان معتقدند كه نشانه هاي باليني مشخص ندارند. در حيواناتي كه بطور تجربي آلوده شده اند ، مشاهده شده كه جرم تمايل زيادي به تمركز در پستان و جفت حيوان دارد كه در اثر آلودگي شديد اين اندامها ترشحات رحمي و پرده هاي جنين يكي از منابع مسلم آلودگي براي ساير حيوانات ، دامپزشكان ، كارگران كشتارگاه و كشاورزان مي باشد. در انسان : بر عكس حيوانات تب كيو در انسان بيماري عفوني حاد و كم و بيش وخيمي را ايجاد مي كند. دوره كمون 4-2 هفته - نخست عامل بيماري در گردش خون و سپس ساير اندامهاي دروني را مورد حمله قرار داده نشانيهاي باليني شباهت به علايم انفولانزا دارد. درجه حرارت بدن بالا رفته ، تب و ارز ، سردرد در ناحيه پيشاني ، خستگي ، بي اشتهايي ، درد ماهيچه ها گاهي سينه درد ديده مي شود گاهي تهوع . نشانه هاي عصبي و گاهي سفتي گردن ديده شده دوره تب طولاني از يك هفته تا 3 ماه - سرفه خشك ، گاهي تورم بيني و گلودرد و گاهي برادي كاردي بزرگي كبد و پرز مشاهده مي شود. ذات الجنب و ذات الريه خيلي موارد وجود دارد. بيماري گاهي مزمن و فقط همراه تب است. كوگسيلوز را همراه بيماريهاي ديگر مثل رماتيسم و امراض قلبي يافته اند. تظاهرات پوستي مثل ساير ريكتزياها در اينجا مشاهده نمي شود. از نظر بيماري شناسي و اپيدميولوژي تشابهي بين تب كيو و بروسلوز يافت مي شود تا جائيكه برانند كه در منشاء اين اجرام تشابهي وجود دارد. تشخيص : در انسان با توجه به شغل بيمار و احتمال تماس با حيوانات مي توان به بيماري ظنين شد در هر حال تشخيص قطعي با جدا كردن عامل بيماري و آزمايشهاي سرم شناسي امكان پذير است. به منظور جدا كردن باكتري مي توان از خون بيمار در حين تب از ترشحات سينه ، ادرار ، مايع نخاع و يا در مواردي از بافتها استفاده نمود و به طور آزمايشي به حيوان مثل خوكچه ، هامستر و موش سفيد كوچك تزريق نمود و سرانجام در رويان جوجه كشت داد. چون پادتن اختصاصي است روش آگلوتيناسيون يا C F نيز رايج است. تشخيص تفريقي : در انسان تب Q با خيلي از بيماريها واگير مثل بروسلوز ، تيفوئيد ، شبه حصبه ، تورم عفوني كبد ، مالاريا ، ساير ريكتزيوزها، ذات الريه باكتريمي ، ذات الريه غير مشخص ، انفولانزا ، ذات الريه مربوط به پستياكوزيس لنفوگرانولوما و در موارد كوكسيدوكوز ممكن است اشتباه شود لذا لازم است با استفاده از امكانات آزمايشگاهي و باليني تشخيص تفريقي داده شود. مبارزه و پيشگيري : از نظر پيشگيري بيماري در انسان لازم است توجه مخصوصي به پاستوريزاسيون شير بشود و همچنين از مصرف ساير محصولات لبني خام مادامي كه اطمينان كامل از نظر تهيه بهداشتي آن حاصل نشده خودداري شود. لازم است محيط زيست سالم و عاري از هرگونه آلودگيها باشد. در گله هاي آلوده تمام تدابير لازم به منظور نابود ساختن جفت ، تخته پهن و كاه آلوده و هر چيزي كه با ترشحات و مدفوع دام آلوده شده ، اتخاذ گرديده است و نيز وسايل نقليه بايستي كاملاً تميز و ضدعفوني شود. تب كيو موضوع سم ، مشخص و مداوم از نظر بهداشت همگاني است با اينكه موارد گزارش شده در انسان به مناسبت اينكه تشخيص بيماري در بعضي مناطق بدرستي داده نمي شود نسبتاً محدود است ولي آزمايشهاي سرم شناسي مؤيد آنست كه در انسان و حيوانات نسبت آلودگي زياد است و تشخيص بموقع داده نشده است. واكسن : مايه كوبي حيوانات حساس در مواردي كه مقدور باشد توصيه مي شود و مي توان براي اين منظور واكسن كشته در گاوها به كاربرد اين عمل در حين حال به ميزان زياد قابل استفاده نبوده و از طرفي اقتصادي نمي باشد در انسان واكسن زنده يا غير فعال به كار مي برند واكسن كشته و تخليص شده كه با سويه هاي فاز يك قبل از عادت دادن به رويان جوجه آن را تهيه كرده اند ، نتيجه خوب داده است. درمان : در انسان آنتي بيوتيك ها نظير تتراسايكلين ، كلرامفنيكل و لنكومايسين نتايج خوبي داشته و اگر روزهاي اول بيماري تتراسايكلين تجويز شود نتيجه رضايت بخش خواهد بود. عود بيماري پس از درمان ذكر شده است. در دامپزشكي تجويز آنتي بيوتيكها ، ارزش محدودي دارند و بمنظور عقيم ساختن آلودگي شير ، تزريق درون رگ و يا درون پستان تتراسايكلين ناموفق بوده است. كورتيزون كه به خوكچه بطور تجربي تزريق شده موجب تسريع در بهبود بيماري شده است

مقدمه :
     بيماري تب برفكي يك بيماري بسيار عفوني و بشدت واگير دام مي باشد كه به لحاظ شدت خسارات اقتصادي يکي از موانع اصلي در تامين بهداشت و توليد دام و فراورده هاي دامي محسوب ميگردد. اين بيماري سبب کاهش شديد توليد دام شده و نقش اساسي در تجارت دام و فراورده هاي خام دارد. تقريباً تمامي دام هاي زوج سم از جمله گونه هاي نشخواركنندگان اهلي نظير گاو ، گاوميش ، گوسفند و بز مورد هدف ويروس عامل بيماري قرار مي گيرند. شدت واگيري در دامهاي حساس بسيار بالا ( 100% ) بوده ولي ميزان مرگ و مير پائين و عمدتاً دام هاي جوان را در برمي گيرد.
     ويروس عامل بيماري از جنس پيكورنا ويروسها بوده كه در اين جنس 7 سروتايپ بنام هاي Asia 1 – C – A – O و سوشهــاي آفريقائـي و SAT 3 – SAT 2 – SAT 1 قرار دارنـد. ماهيـت اين ويروس كه از نوع RNA ويروس مي باشد، تغييرات شديد آنتي ژنتيكي Antigenic Variants است كه همواره در مناطقي كه بيماري به فرم آندميك حضور دارد، سبب پيدايش وايانت هاي جديد ( تغييرات كم آنتي ژنتيكي ) و حتي بوجود آمدن ساب تايپ هاي جديد در هر سويه ( تغييرات آنتي ژنتيكي بالا 15% ) ميشوند . از جمله عوامل بروز اين رخداد درمناطق آلوده به ويروس تب برفكي يكي ماهيت ويروس و ديگري چرخش ويروس در جمعيت هاي دامي داراي سطوح ايمني متفاوت ناشي از ناهمگوني و همزمان نبودن مايه کوبي در آنهاست که شرايط ايجاد موتاسيون را براي ويروس فراهم مي سازد.
     در بين ويروسهاي 7 گانه بيماري تب برفكي، تيپ A بيشترين زمينه تغييرپذيري و ايجاد واريانت هاي جديد را از خود نشان داده و در سالهاي اخير حداقل 3 واريانت تائيد شده از تيپ A تب برفكي در ايران علاوه بر تيپ A22 كه سالها از ثبات بيشتري درخوردار بوده شناسائي گرديده است ] A 96 – A99( اين تحت سويه از سوي موسسه رازي تحت عنوان A200 شناسائي و نام گذاري گرديد ) A87 [. ساير تيپ هاي ويروس از جمله O و Asia I تغيير پذيري كمترو محدودتري دارند. اگر چه در بين
آنها برخي حدت زيادتر و برخي حدت كمتري دارند و بدين لحاظ در زمان استفاده از ويروس هاي جدا شده، حدت و شدت بيماريزائي آنها بايستي كنترل و همواره ويروسي در واكسن بكار گرفته شود كه در بين ويروسهاي شايع ، بيشترين حدت بيماريزائي را داشته باشد.

اهميت بيماري :
     مقاومت ويروسهاي بيماري تب برفكي در شرايط محيطي وهمچنين شدت ضايعات و علائم كلينيكي بيماري در گاوهاي نژاد خالص و پرتوليد از جمله گاوهاي هلشتاين و دورگ همراه با خسارات جبران ناپذير و غيرقابل بازگشت ورم پستان – كوري پستان كه كاهش شديد شير و در مواقعي قطع توليد شير را بهمراه دارد در كنار ساير عوارض از جمله سقط جنين و ضايعات غيرقابل جبران دستگاه توليد مثل و تخمدانها ( ناباروري) به همراه هزينه هاي كلان درمان دامهاي مبتلاء ( عفونت هاي ثانويه) و در مواقعي غيراقتصادي شدن دام مبتلاء در اثر شدت ضايعات و همچنين تلفات دامهاي جوان و شيرخوار سبب شده است ، اين بيماري به همراه ساير فاكتورهاي از جمله سرعت انتشار و شدت عفونت زائي، جزء مهمترين بيماريهاي ويروسي دام محسوب گرديده و در رده اولين بيماري گروه هاي گروه A (طبقه بندي بيماريهاي دفتر بين الملل بيماريهاي واگير دام ) قرار گيرد. در كشور ما نيز اين بيماري مهمترين عامل تهديد كننده سرمايه دامي و توليدات دامي و اولين بيماري دامي جدول مبارزه با بيماريهاي دام محسوب ميگردد.
 

اتيولوژي و پاتوژنره ويروسهاي بيماري تب برفكي :
     ويروس بيماري تب برفكي از خانواده پيكور ناويريده ( كوچكترين ويروسهاي شناخته شده از نظر اندازه ) و از جنس Aphtovirus داراي 7 SQfJGmپ كاملاً متمايز از يكديگر مي باشد. در مناطق آندميك اغلب يك سوش بر سوشهاي ديگر قالب ولي عفونت همزمان 2 سوش از ويروس هاي هفتگانه ممكن است اتفاق بيفتد. همچنين برخي از سويه هاي ويروس به گونه خاصي از تمايل داشته و ساير گونه ها را به سختي مبتلا مي سازد.
     RNA تك رشته اي ويروس مسئول قسمت عفونت زائي و پروتئين هايVp1 – Vp2- Vp3 – Vp4 مسئول قسمت ايمني زائي ويروس هستند كه در بين آنها VP1 مهمترين نقش در ايجاد ايمني را دارد.

 ويروس فوق تمايل زيادي به حمله به بافت اپي تليال دارند . Epitheliotropisme كه پس از تكثيردر آنها و ورود ويروس به خون ، بافتهاي فوق مورد حمله قرار ميدهند و سبب ضايعات بسيار شديد در تمامي بافتهاي موكوسي و پوششي از جمله دهان – سيستم توليد مثل – و توليد شير (پستان) و بافت پوششي دست و پا ميشوند و ضايعات شديد و وسيعي را بوجود مي آورند كه سبب كاهش شديد توليد شير – گوشت و مرگ و مير ناشي از جمله ويروس به قلب (ميوكارد) در دامهاي جوان ميشود. ضايعات اقتصادي و هزينه هاي درماني و غيراقتصادي شدن دامهاي مبتلاء در اثر ماهيت بيماري و هجوم ساير باكتريهاي عفونت زا سبب شده است تا اين بيماري دشمن دام وسرمايه دامي لقب بگيرد.( Enemy of Livestock and Livestock kipper).

راههاي انتقال بيمار :
ويروس بيماري تب برفكي از راه هاي مستقيم و غير مستقيم بشرح زير انتقال مي يابد.
روش انتقال مستقيم :

    مهمترين و اصلي ترين روش انتقال و انتشار بيماري بخصوص در كشورهاي كه بيماري به فرم بومي حضور داشته و اپيدمي هاي منطقه اي و يا وسيع دارند ، انتقال به روش مستقيم يعني تماس دام آلوده با دام حساس مي باشد. دامهاي مبتلا داراي علائم كلينيكي بيماري ، خصوصاً در مراحل اوليه و فاز تب دار ويروس را از طريق انتشار همراه با هواي تنفس به دام در تماس انتقال داده و سبب بروز بيماري در دام حساس ميگردند. به لحاظ وجود مقادير بسيار زياد ويروس در ترشحات و هواي تنفسي دامهاي آلوده خصوصاً قبل از بروز علائم باليني ، انتقال مستقيم از دام آلوده به دام سالم بسرعت و سريع اتفاق مي افتد و بعنوان راه انتقال اوليه بيماري در گله محسوب مي گردد.
    گوساله ها در اثر خوردن شير دامهاي مبتلاء كه حاوي مقادير زيادي ويروس تب برفكي ميباشدو يا ليسيـدن گوسالــه ها توسط مادران مبتلاء ويروس تب برفكي ميتوانداز طريق خوراكي به آنها منتقل و سبب بروز فرم هاي كلينيكي و حاد بيماري در آنها مي گردد که مي تواند منجر به مرگ و مير سريع در آنها گردد. (فرم قلبي Myocarditis)

     در نشخواركنندگان مسن گاو – گاوميش و گوسفند و بز ويروس بايد از طريق سيستم تنفسي به بدن دام راه پيدا كند ،يرنده ويروس تب برفكي Receptor site در اينگونه دامها در ناحيه بافت پوششي حلق و غدد لنفاوي آن ناحيه ( لوزتين ) قرار داشته و از راه خوراكي انتقال بندرت انجام ميگرد، ولي در گراز و خوك انتقال توسط خوردن مواد آلوده به ويروس تب برفكي اتفاق مي افتد.( استعداد گاو به ابتلا در اثر استنشاق هواي آلوده به دليل حجم بالاي هواي تنفسي چندين برابر گوسفند و بز مي باشد).ويروس تب برفكي پس از جايگزين شدن در بافت پوششي خلق و دستگاه تنفسي تكثير يافته و از طريق سيستم لنف وارد خون شده ( Viremia ) که با تب شديد (C 41-40 ) همراه است ،سپس تمام بافت هاي اپي تليال (موكوسي ) را آلوده مي سازد.

انتقال غيرمستقيم :

     ابزار و وسائل آلوده مورد استفاده از جمله انواع سرنگ، سرسوزن، وسائل تلقيح مصنوعي، رفت و آمد وسائط نقليه و تردد افراد ميتواند سبب انتقال بيماري مي شود.
    انتقال بيماري توسط باد ( Wind borne ) تا چند كيلومتر از _GdfdeG و دامداريهاي آلوده به مناطق پاك و عاري از بيماري صورت ميگيرد و فاكتورهاي از جمله زمان و حجم ويروس پراكنده شده و تعداد دام مبتلا در كانونهاي درگير بيماري در اين نوع انتقال موثر ميباشند.
انتقال بيماري از طريق فراورده هاي خام دامي نظير گوشت، شير، پشم، پوست و ... آلوده نيز گزارش گرديده است.
 

ماندگاري ويروس
   ويروس مولد بيماري تب برفكي از جمله مقاوم ترين ويروسهاي شناخته شده در طبيعت مي باشد . اين ويروس قادر است در محيط خارج از بدن دام تا مدت 40 روز در بستر فضولات و ترشحات بدن زنده و عفونت زا باقي بمانند. و هفته ها در خوراك دام و فراورده هاي دامي از جمله پشم و پوست دام زنده مانده و از مكاني به مكان ديگر انتقال يابد.
بدليل اينكه پوشينه ويروس فاقد ليپيدوگليلو پروتئين ميباشد، ويروس در مقابل حلالهاي چربي بسيار مقاوم است و پايــداري دارد. نسبت
    بــه حرارت و رطوبت مقاوم بوده ،بطوريكه در گوشت منجمد تا 80 روز زنده باقـــــي مي ماند، ويروس در حرارت مستقيم پائين و در درجه حرارت 50 تا 60 درجه بسرعت از بين ميــرود. ( 56 درجه 30 دقيقه ) خشك شدن – سرما و نمك تاثير چنداني در از بين بردن ويروس ندارد.
   مناسب ترين PHبراي ويروس 7.6-7.4 مي باشد . با اين حال ويروس PH مابين 9.5-6.7 را نيز تجمل مي نمايد. PH بالاي 11 و زير 5 بسرعت ويروس را غير فعال مي سازد.
مدت زمان ابقاء و زنده ماندن ويروس در شرايط مختلف به شرح زير است:
- 50 روز در آب،
- 74 روز در مرتع با دماي 18-8 درجه و رطوبت نسبي مناسب،
- 4 هفته بر روي مو گاو آلوده به ترشحات و خون آلوده،
- 13 هفته بر روي چکمه آلوده به ترشحات و خون،
- تا 352 روز در پوست تازه نمک سود شده که در دماي 4 درجه نگهداري مي شود.

خسارات اقتصادي بيماري
     با توجه به اين امر که تا کنون مطالعه جامعي بر روي خسارات اقتصادي بيماري در سطح کشور صورت نگرفته است و برآورد آن با توجه به ماهيت بيماري چندان ساده نمي باشد ، لذا به ارقام اعلام شده از سوي دفتر بين المللي بيماري هاي واگير دام OIE استناد مي شود. برابر با اعلام اين دفتر خسارات بيماري در کشورهائي که بيماري را به شکل بومي دارند به شرح ذيل مي باشد:
- 25% کاهش توليد شير در گله هاي مبتلا
- 25% کاهش توليد گوشت در گله هاي مبتلا
- 25% کاهش توليد پشم در گله هاي مبتلا
- 5% کتلفات در دام هاي مبتلا( جوان)
   البته به اين خسارات بايستي هزينه هاي اقتصادي ناپيداي ناشي از حضور بيماري از قبيل، هزينه هاي درمان ، ناباروري و کاهش باروري، محدوديت در تجارت دام و فراورده هاي خام دامي و .... را که قابل محاسبه نيستند، نيز اضافه نمود.
   برابر با گزارشات دفتر بررسي ها، مبارزه و مراقبت بيماري هاي دامي ، طي سال 1380 تعداد 44858 واحد اپيدميولوژيک در قالب 1413 کانون درگير بيماري شده که داراي 589025 راس گاو و گوساله ( در معرض خطر بيماري ) بوده که از اين تعداد 16723 راس گاو و گوساله علائم بيماري را نشان داده و 595 راس گوساله تلف شده است. چنانچه خسارات برابر با برآورد OIE و قيمت فراورده هاي دامي در کشور را همراه جمعيت دام هاي مبتلا ( در معرض خطر بيماري ) ملاک محاسبه قرار دهيم ، اين بيماري طي سال 1380 رقمي در حدود 23174 ميليون ريال خسارت مستقيم ( کاهش شير و گوشت ) به جمعيت گاو گوساله کشور وارد نموده است.

Carrier state (ناقلين ويروس تب برفکي):
     از جمله مهمترين شاخص هاي اپيدميولوژيكي كه سبب بقاء طولاني  (چندين ماه و سال ) ويروس تب برفكي در يك جمعيت ميگردد و هراز چندگاه حتي با رعايت فاكتورهائي كه در بحث انتقال مستقيم ( دام آلوده ) و غيرمستقيم ( عوامل محيطي و فيزيكي ) اشاره شد. بيماري تب برفكي در يك جمعيت بروز مي نمايد، حفظ و نگهداري ويروس تب برفكي توسط دامهاي مبتلاء و بهبود يافته است. ماهيت اين بيماري توانائي بقاء ويروس بيماري در بدن دام بهبود براي مدت طولاني بدون اينكه آثار و علائم ظاهري و كلينيكي بيماري را از خود نشان دهد كه اصطلاحاً دام ناقل يا حامل ( Carrier ) ناميده ميشود از مهمترين فاكتورهاي اپيدميولوژيكي بيماري بقاء بيماري در يك منطقه و انتقال آن از مكاني به مكان ديگر مي باشد.
     اينكه چگونه ويروس علي رغم پيدايش آنتي بادي ، در بافت هاي خاصي از بدن دام كه در ناحيه حلق قرار داشته و سلولهاي اين بافت قادر به حفظ و نگهداري ويروس هستند كاملاً مشخص نيست ولي ويروسهاي پنهان شدن يا خفته در بدن دام كه در ناحيه بافت پوششي ( به لحاظ وجود رسپتورهاي خاصي ) ، تحت شرايط مختلف از جمله استرس هاي شديد و نقل و انتقالات دام مجدداً شروع به رشد و تزايد گذاشته و سبب انتشار بيماري و وقوع بيماري در يك جمعيت دامي ميگردند. ايمني حاصل از عفونت طبيعي و ايمني ناشي از واكسيناسيون قادر به جلوگيري از Carrier شدن دامهاي مبتلا نميباشد و بخشي از دامهاي مبتلاء بالقوه عامل حفظ و بقاء ويروس در گله و يا جمعيت حساس به بيماري باقي مي ماند و همواره پيشگيري و كنترل اين بيماري را با مشكل روبرو ميسازند. بدين لحاظ در بسياري از كشورهاي دنيا در زمان بروز بيماري و يا در برنامه هاي كنترلي و پيشگيري اين بيماري ،اصل مبارزه با آن را كشتار دامهاي مبتلاء و در تماس قرار داده و بدين وسيله مانع از پيدايش دامهاي ناقل و حفظ و پايداري ويروس در گله و جمعيت دامي ميشوند.

وضعيت بيماري و پراکندگي جغرافيائي آن در ايران
     در ايران سه سوش Asia 1 – O – A عمده ترين ويروسهاي مولد تب برفكي هستند و در بين آنها سوشهاي A و O حدود 50 سال در گردش بوده ولي سوش Asia I پايداري و ثبات كمتري داشته و در مواقعي از زمان محو و مجدداً بروز نموده است .سويه Asia I طي سالهاي 1369 تا 1378 يعني حدود 10 سال در موارد بروز بيماري تب برفكي در كشور شناسائي و تشخيص داده نشد ولي از مرداد سال 1378 مجدداً ظهور و هم چنان جزء سه تيپ اصلي ويروسهاي بيماري تب برفكي در كشور در حال چرخش مي باشد.
 

علائم كلينيكي بيماري :
در گاو:
    ويروس عامل بيماري پس از ورود به بدن دام حساس طي يك دوره كوتاه 5 تا 7 روز (دوره نهفتگي بيماري )و تكثير و تزايد در سلولهاي پوششي با ورود به خون ( ويرمي ) علائم كلينيكي خود را با تب بالا ( 41-40 درجه )  کاهش شير و بي حالي شروع نموده و متعاقب کاهش تب، افزايش بزاق (ريزش بزاق كش دار )، سائيدن دندانها روي يكديگر، پيدايش بثورات و طاول هاي اوليه در دهان سطح زبان و مخاطات لثه ها و لب ها حادث مي شود. گاهي طاول ها بقدي وسيع است که ممکن است بافت پوششي قسمت وسيعي از زبان بورت يکجا کنده شود. همراه با جراحات و طاول هاي دهاني، طاول هائي بر دست و پا بويژه شکاف بين سمي و تاج سم ايجاد شده که در اثر پاره شدن فوقالعاده دردناک بوده و حرکت براي دام سخت و مشکل مي شود. بر روي سر پستانك ها و قسمت هاي پستان نيز در فرم پستاني بيماري بثورات و طاول هائي ديده مي شود که در صورت نزديکي آنها به منفذ خروج شير سبب بروز ورم پستان مي شود.

 در گوساله ها بوسطه حساسيت بالا آنها نسبت به دام بالغ ، هنگام بروز بيماري، با تلفات بالا به دليل ابتلاي آنها به فرم قلبي بيماري ( ميوکارديت) مواجه هستيم. گاهي شدت بيماري و سرعت ابتلا گوساله ها بقدري سريع است که دام بدون بروز علائم ظاهري بيماري از قبيل ريزش بزاق و بروز طاول ، در اثر ابتلا به فرم اد قلبي تلف مي شود.

 

سيلان بزاق در گاو مبتلا به تب برفکي ( دامداري صنعتي در استان تهران)

حالت خميازه در گاو مبتلا به تب برفکي                                                    ريزش بزاق

طاول بر روي زبان: مراحل اوليه                                                         پس از پاره شدن طاول

بثورات تب برفکي بر روي سرپستان                                           جراحات تب برفکي بر روي سم

جراحات تب برفکي بر روي قلب ( ميوکاديت)

 

در گوسفند:
    شدت علائم در گوسفند و بز ( خصوصاً بز ) نسبت به گاو کمتر بوده و اولين نشانه بيماري تب برفکي در آنها لنگش مي باشد. طاول هاي ريزي در ناحيه سم و ندرتاً در دهان بروز نموده و چهره بيماري را مشابه به گاو نمايان مي سازد. بيماري در بره ها همانند گوساله شديدتر بوده و گاهي با تلفات بالا در صورت بروز اپيدمي مواحه خواهيم بود.

طاول ريز در دهان گوسفند مبتلا به تب برفکي

كنترل بيماري :
     كنترل بيماري تب برفكي بسيار مشكل ميباشد . مقاومت عامـل بيمــاري در طبيعــت و عفونت زائـي شديــد آن ( ضايعات پاتولوژيك در OeGd – پستان و دست و پا ) به همراه ساير عوامل از جمله تغييران آنتي ژنتيكي ويروس و پيدايش تحت تيپ هاي جديد آن و مهمتر از همه توان ايجــاد بيمـاري در گونه هاي مختلف نشخواركنندگـان اهلي( گاو – گاوميش – گوسفند و بز و نشخواركنندگان ) . وحشي و وجود دامهاي ناقل و حامل ويروس تب برفكي كه اغلب متعاقب عفونت طبيعي پديدار ميشوند در بقاء عفونت و بيماري در يك جمعيت و منطقه تاثير داشته و كنترل اين بيماري را بسيار مشكل و همراه با هزينه هاي كلان نموده است.
در اين دستورالعمل كنترل بيماري بر پايه سه اصل لازم الاجراء و مكمل يكديگر توصيه شده است :
الف – اقدامات بهداشتي و قرنطينه اي به منظور جلوگيري از ورود ويروس تب برفكي و بخصوص تيپ هاي جديد و غيربومي.
ب- مراقبت کلنيکي و سرولوژيکي به منظور شناخت تغييرات بيماري و ماهيت سويه هاي در گردش.
ج - واكسيناسيون و ايجاد پوشش ايمني در دامهاي مورد هدف با استفاده از واكسن كشته ( استفاده از واكسن زنده تب برفكي بدليل ايجاد ميوكارايت شديد و انتشار ويروس تاكنون مورد استفاده قرار نگرفته است ).

الف : اقدامات بهداشتي و قرنطينه اي :
    مهمترين و اساسي ترين روش پيشگيري و كنترل بيماري تب برفكي بكارگيري اقدامات بهداشتي و قرنطينه اي است به نحوي كه از ورود ويروس دريك گله و يا جمعيت جلوگيري نمايد. از جمله اقدامات فوق بايد هر واحد پرورش و نگهداري دام و بخصوص مجتمع هاي بزرگ دامپروري و توليد شير و گوشت مسائل زير را جدي گرفته و بكار بندند:
1- جلوگيري از ورود دام آلوده و حامل ويروس به دامداريها و يا دامپروري توليد شير و گوشت.
2- ضدعفوني وسائط نقليه.
3- ضدعفوني و رفع آلودگي دامداريهاي آلوده تا رفع بيماري.
4- كشتار دامهاي مبتلاء بخصوص در دامداريهاي بزرگ و مجتمع هاي توليد شير و گوشت و سوزاندن و دفن بهداشتي لاشه دامهاي مبتلاء.
5- رعايت مقررات بهداشتي قرنطينه اي فردي اكيپ هاي واكسيناتور ، تلقيح مصنوعي – دامپزشك و افراد ورودي به دامداري و استفاده از لباس و چكمه متعلق به دامدار.
6- استفاده از سرنگ سرسوزن و كلمن هاي نگهداري واكسن مخصوص هر واحد در زمان واكسيناسيون.
7- ضدعفوني روزانه وسائط نقليه حمل شير در زمان ورود و خروج.
8- سوزانيدن لاشه و فضولات و هرگونه وسائل آلوده يکبار مصرف.
9- عدم برداشت و انتقال کود آلوده تا رفع کامل بيماري.

مناسب تريت مواد ضد عفوني کننده :
- فرمالين 5 %
- سود سوزآور 2 %
- آهک ( مناسب براي محوطه)

   بايد فرهنگ استفاده از مواد ضدعفوني رعايت اصول قرنطينه اي فردي و اقدامات بهداشتي در هر واحد ترويج شده تا بتوان به كنترل بيماري دست يافت . اين دستورالعمل بايدتوسط اداره كل دامپزشكي استانها تكثير و به تمامي مسئولين بهداشتي واحدهاي دامپروري مالكان و صاحبان آنها – دامپزشكان بخش خصوصي تعاونيها و مجتمع هاي شير و گوشت تحويل و اجراي آنرا درخواست نمود.

ب ) مراقبت کلنيکي و سرولوژيکي به منظور شناخت تغييرات بيماري و ماهيت سويه هاي در گردش.

   به منظور اجراي مراقبت فعال و ارزيابي تغييرات بيماري و همچنين بررسي اثر بخشي واکسن مصرفي ، با نمونه برداري اتفاقي در هر استان در واحد هاي اپيدميولوژيک و انتخاب نواحي با خطر بالاي ابتلا ( نواحي پر NXQ ) و اجراي مراقبت ويژه، اقدامات زير در هر فصل به مورد اجرا گذاشته خواهد شد:
1. انجام معاينات کلينيکي و ثبت اطلاعات مربوط به حضور يا عدم حضـــور بيماري در گله و تاريخچه دام هاي مبتلا،

2. نمونه برداري از ضايعات و بثورات دام هاي مبتلا و پي گيري نتايج آزمايشگاهي ،
3. برداشت نمونه سرم جهت سنجش و پالش عيار آنتي بادي در دام هاي مايه کوبي شده و تفريق آنتي بادي واکسينال از آنتي بادي ناشي از بيماري با استفاده از امکانات موجود،
4. تجزيه و تحليل فاکتورهاي موثر در حضور ويروس و پيش بيني زمان اپيدمي هاي کوچک و بزرگ منطقه اي جهت اقدامات پيش گيري کننده از جمله تامين به موقع واکسن،
5. نظارت بر عمليات واکسيناسيون بخش خصوصي و اقدامات قرنطينه اي
6. مراقبت و نظارت بر ميادين دام و مناطق پرتراكم نگهداري و پرورش دام و گزارش بموقع بيماري
7. بازرسي و سورويلانس بيماري در اطراف كانونهاي بروز بيماري به فاصله حداقل 10 كيلومتر و در حداقل زمان.

ج )ايمن سازي و واكسيناسيون :
   استفاده از واكسن جهت ايمن سازي دامهاي حساس عليه بيماري تب برفكي سالهاست متداول ميباشد ولي واكسن مورد استفاده كه بنام واكسن كشت نسجي كه بوسيله فرمالين و يا تركيبات ديگر نظير اتيل آمين ها كشته و غيرفعال ميگردد به تنهائي نميتواند در كنترل و پيش گيري از اين بيماري، بخصوص اينکه واکسيناسيون پراکنده و غير يکنواخت با تقويم هاي زماني متفاوت که تهايتاً منجر به ايجاد ايمني ناهمگون و بسيار شکننده به اجرا گذاشته شود، موثر باشد.
از طرفي واكسن تب برفكي جزء گروه سوم واكسن ها ميباشد.
 گـروه اول واكسنها به آندسته از واكسنها اطلاق ميگردد كه ايمني پايدار توليد نموده و باعث دفــع كامــل جــرم ( ويروس ) ميگردند مثل واكسن طاعون و دام واكسينه در مقابل عفونت طبيعي مقاوم بوده و حامل و ناقل ويروس نميشود.
گروه دوم واكسنهائي اطلاق ميگردد كه ايمني نسبتاً پايدار داشته و نياز به تكرار حداقل سالانه داشته و اينگونه واكسنها و مانع بروز بيماري و علائم كلينيكي آن ميشوند.
گروه سوم واكسنهائي هستند از جمله واكسن تب برفكي كه نه ايمني پايدار و يا نسبتاً پايدار ايجاد مي كنند و نه باعث دفع ويروس ميشوند و بلكه دام مبتلا ، ناقل و حامل ويروس نيز ميشود اينگونه واكسنها شدت و علائم كلينيكي بيماري را كاهش ميدهد. و چنانچه برنامه واکسيناسيون بصورت متمرکز و يکنواخت به اجرا گذاشته شود، تاثيرات آن به مراتب موثرتر بوده و مي تواند در کنترل ضايعات ناشي از حضور بيماري مناسب عمل نمايد

در كنار اين خصوصيت مناسبترين واكسن با توان آنتي ژني6 PD 50 حداكثر شش ماه و نسبت ايمني در يك جمعيت گله 60 تا 70%يباشد.اين بدين معناست كه علي رغم واكسيناسيون 100% گله احتمال حساس بودن جمعيتي معادل حدود 30% در جمعيت مورد هدف وجود دارد.
   بنابراين واكسن به تنهائي نميتواند مانع بروز بيماري تب برفكي شود و همواره به عنوان فاكتور كاهش دهنده علائم و خسارات كلينيكي بيماري مطرح ميباشد. در اين بيماري واكسن و واكسيناسيون پيام مناسبي كه انتظار از ماهيت واكسن ها و واكسيناسيون و ايمني زائي ميرود ندارد و بلكه بايد خطي مشي كنترل بيماري بر پايه اقدامات بهداشتي و قرنطينه اي ذكر شده معدوم سازي دامهاي تلف شده – كشتار دامهاي مبتلاء و واكسيناسيون جمعيت مورد مطالعه و هدف كه بيماري ميتواند بيشترين خسارات اقتصادي را ايجاد نمايند، استوار گردد.
   با مروري به روند رو به گسترش بيماري ، ميزان واكسن موجود و توان  خريد واكسن از منابع خارجي ماهيت بيماري و خصوصيات آن ، اين سازمان را بر آن داشت كه در رابطه با ايمن سازي برنامه زير را تدوين و به cQMae اجرا گذارد. اين برنامه به منظور بهره گيري از واكسن موجود و افزايش بهره وري امكاناتي اختصاص يافته و نظارت مستمر بر روند بيماري به مدت سه سال در كميته كنترل بيماري تب برفكي موارد زير مصوب و مقرر گرديده تا به مرحله اجرا گذاشته شود.
1- انجام واكسيناسيون همزمان ومتمركز از شروع نيمه اول ( اسفند 1381 و فروردين ) سال 1382 كه برحسب هر منطقه و هر استان اين زمان ميتواند تغييرات اندك زماني متناسب با فاكتورهاي ذيمدخل هر استان داشته باشد.
جمعيت دامي تحت پوشش واكسيناسيون در هر استان قبلاً بر اساس بخشنامه شماره ..................... به اطلاع استانها رسيده است به منظور تامين واكسن مورد نياز ( حداقل 8 ميليون دز واكسن ) در مرحله اول عمليات تهيه ميزان 5 ميليون دز واكسن داخلي و 3 ميليون دز واكسن وارداتي در دستور كار قرار دارد. در زمان واكسيناسيون متمركز برابر با برنامه فوق صرفنظر از انجام واكسيناسيون قبلي كه صورت گرفته تمامي دامهاي تعريف شده در اين دستورالعمل تحت پوشش واكسيناسيون مجدد قرار خواهند گرفت. گوساله ها و دامهاي جوان كه براي اولين بار واكسن دريافت كنند ، واكسن يادآور حداقل سه هفته بعد از اولين واكسن ميبايستي تزريق گردد.
    مشخصات دامهاي واكسينه شده جهت رد پاي بعدي و مطالعات اپيدميولوژيكي ثبت و نگهداري خواهد شد. در انجام واكسيناسيون برابر با دستورالعمل شماره .............. مسئوليت اجرا برعهده ادارات كل دامپزشكي استانها ميباشد، در شرايطي كه :
1- مجتمع هاي دامپروري اقدام به بكارگيري و معرفي دكتر دامپزشك نمايند ميتوان واكسن مورد نياز را با نظارتهاي بعدي به آنها تحويل و مسئوليت انجام صحيح آنرا برابر با دستورالعمل فوق بعهده آنها گذاشته و مراقبتهاي لازم در زمانهاي مورد نياز توسط ادارات دامپزشكي استان بعمل آيد.
2- گروههاي دامپزشكي بخش خصوصي بصورت پيمانكاري و برابر با قراردادهايي كه بين آنها و ادارات كل دامپزشكي استانها منعقد ميگردد و بعنوان پيمانكار و شريك اجرايي كنترل بيماري تب برفكي ميتوان واكسن مورد نياز را به آنها تحويل و متعاقب انجام واكسيناسيون و ارزيابي آن هزينه هاي متعلقه برابر بــــا قرارداد في مابين به آنها پرداخت گردد.
جمعيت مورد هدف :
1- گاوداريهاي صنعتي و نيمه صنعتي توليد شير. ( گاوهاي اصيل و دورگ
2- مناطق پرتراكم و مجتمع هاي دامپروري و توليد شير و گوشت .
3- كانونهاي بروز قبلي بيماري ( گاو و گوسفند ).
4- مجتمع هاي پرواربندي و توليد گوشت.
5- دامهاي عشايري در زمان كوچ و نقل و انتقال .
6- روستاهاي هم جوار با مجتمع ها و گاوداريهاي صنعتي و نيمه صنعتي.

روش واكسيناسيون :
استفاده از واكسن كشته تب برفكي ساخت موسسه رازي و يا وارداتي كه از سوشهاي درگردش ويروس تب برفكي بومي تهيه ميشود مناسبترين واكسن درحال حاضر ميباشد. زمان واكسيناسيون برابر با توصيه شركت سازنده واكسن حداقل هر 4 ماه يكبار در واحدهاي دامپروري و مناطق اشاره شده و همراه با استفاده از راپل واكسن و رعايت تمامي اقدامات بهداشتي و قرنطينه اي ذكر شده مي باشد.

نمونه برداري و ارسال نمونه :
به منظور آگاهي از نوع سويه هاي در چرخش بيماري تب برفكي و آگاهي بموقع از تغييرات آنتي ژنتيكي آن و بكارگيري آن در ساخت واكسن مطابق با ويروس در گردش ،نمونه برداري و ارسال صحيح و مناسب آن از GecmJ بسيار زيادي برخوردار است.
نمونه بايد از دامهاي تب دار ، طاول هاي نتركيده و يا تازه تركيده برداشت شده باشد.
نمونه بايد به اندازه كافي و حداقل يك گرم باشد.
نمونه بايد در بافر مخصوص انتقال نمونه تب برفكي و در كنار يخ به آزمايشگاه ارسال گردد.
انتقال نمونه و شروع آزمايشات نبايد بيشتر از 48 ساعت طول بكشد.
در انتقال نمونه بايد از ظروف مخصوص كه سبب ايجاد آلودگي نشود، استفاده نمود، تا بتوان از آزمايشات نتايج مثبت اخذ گردد. در آزمايشگاه ، نمونه بايد به روش استاندارد ( اليزا ) آزمايش و آزمايشات تكميلي جداسازي و شناسائي ويروس انجام گيرد.
چنانچه مسائل فوق انجام نگيرد پاسخ هاي بسياري از نمونه ها منفي خواهد بود در شرايطي كه حضور بيماري انكارناپذير بوده ، شرايط نامناسب برداشت و ارسال نمونه همواره خطر عدم شناسائي تغييرات ويروس و يا حضور سويه هاي جديد را در برخواهد داشت.