جنین سقط شده گاو در اثر تب دره ریفت

تب دره ریفت

مقدمه: طبق گزارشاتي كه در ماه سپتامبر سالجاري يعني سال 2000 ( شهريور ماه سال 1379 ) منتشر شده است بيماري ويروسي تب دره ريفت ، كه از مهمترين بيماريهاي مشترك بين انسان و دام مي باشد در ميان دامها و جمعيت انساني ساكن در ناحيه جنوب شرقي شبه جزيره عربستان ، در نواحي مرزي بين يمن و عربستان سعودي ، شايع و باعث بيماري و تلفات قابل توجهي در بين افراد و دامها شده است . بيماري تب دره ريفت ، بيشتر يك بيماري منتقله توسط پشه ها ، بخصوص پشه هاي آئدس ( Aedes Spp ) و كولكس پايپينز ( Culex Pipiens ) محسوب مي گردد و چون اين پشه ها در همه نقاط جهان از جمله ايران يافت مي شوند و توسط باد دهها كيلومتر مي توانند جابجا شوند احتمال شيوع آن ، در ساير نقاط جهان نيز وجود دارد . با وجود اين اكنون در حدود يك قرن از زمان مشاهده و شناسايي بيماري تب دره ريفت در دامها و ساكنين قاره آفريقا مي گذرد اما اين اولين بار است كه اين بيماري در خارج از قاره آفريقا ، باعث همه گيري و تلفات انساني و دامي مي گردد . آيا با گذر بيماري از مرزهاي طبيعي خود و شيوع آن در خارج قاره آفريقا و نزديكتر شدن آن به مرزهاي كشور ما ، احتمال انتقال بيماري به ايران وجود دارد ؟ اگر اين امكان وجود دارد چگونه مي توانيم از ورود اين بيماري به كشورمان جلوگيري كنيم ؟ تاريخچه و اپيدميولوژي بيماري : اين بيماري نام خود را از دره ريفت آفريقا گرفته است . دره ريفت در قلب آفريقا ، در شمال از كشور سودان شروع شده و بعد از گذر از كشورهاي اوگاندا و كنيا وارد كشور تانزانيا شده و در آن كشور خاتمه مي يابد . همه گيريهاي تب دره ريفت از سال 1910 م . ، بصورت دوره اي ، در دامها و ساكنين اين دره اتفاق افتاده است . با اينهمه همه گيريهايي نيز در خارج دره ريفت از جمله نواحي مرتعي شرق و جنوب آفريقا اتفاق افتاده است كه همگي با بارندگيهاي شديد و مداوم يا تغيير در اكولوژي منطقه و در نتيجه تكثير و افزايش پشه هاي ناقل ربط داده شده اند . همه گيريهاي بيماري در دوره هاي 5 الي 20 ساله و گاهي سي ساله اتفاق مي افتد بنابراين گاهي خاموشي طولاني مدت بيماري ، باعث ظن ريشه كني بيماري در منطقه مي گردد . د ركشور كنيا همه گيريهاي انساني ، هميشه با همه گيريهاي دامي مرتبط بوده است . همه گيري اين بيماري در دامها ، خسارات اقتصادي سنگيني به صنعت دامداري وارد مي كند . همه گيري بيماري در سال 1950 و 1951 م . باعث تلفات حدود /000/100 راس گوسفند در كشور كنيا گرديد . در سال 1977 اين بيماري حدود /000/200 نفر از مردم ساكن دلتاي رودخانه نيل در مصر را مبتلا نمود كه از اين تعداد حداقل 598 نفر فوت كردند . علت شيوع بيماري در مصر ، ايجاد سد بزرگ آسوان در سالهاي 1970 الي 1977 و تغييرات اكولوژيكي حاصل از آن و تكثير شديد ناقلين بيماري ، مشخص گرديد . منبع دقيق آلودگي در اين كشور ،‌هنوز مشخص نشده است اما ورود افراد مبتلا ، حمل دامهاي آلوده از طريق رودخانه نيل ، ورود پشه هاي آلوده توسط هواپيما و انتقال پشه هاي آلوده توسط باد از كشور سودان ، مواردي است كه مورد سوء ظن قرار گرفته است . همه گيري بيماري در موريتاني در سال 1987 نيز ، به ايجاد سد روي رودخانه سنگال ارتباط داده شد . اگر چه گزارشات مربوط به همه گيري در جنوب شرقي شبه جزيره عربستان يعني منطقه جيزان ( فرمانداري الهديده ( Al Hudaydah ) هنوز كامل نشده است اما گزارشات اوليه حاكي است كه در اين مناطق ، صدها نفر به اين بيماري مبتلا شده و دهها نفر در اثر ابتلا در گذشته اند و اگر چه تلفات دامي در منطقه مشاهده شده است اما از ميزان آن ، گزارشي موجود نيست . لازم به ذكر است منطقه اي كه بيماري در يمن از آن گزارش شده است اخيراً زير بارش شديد باران قرار داشته است . ( مناطق آلوده در نقشه شماره 1 نشان داده شده است ) . آلودگي ممتد در افريقا در مناطق محدودي ديده ميشود كه در اين مناطق همه ساله آلودگي در نشخواركنندگان مشاهده مي گردد و اين موضوع مي تواند نحوه بقاي ويروس در محيط را مشخص نمايد . نقطه ديگري كه درباره بقاي ويروس در محيط تذكر آن لازم است بيولوژي خاص بعضي از پشه هاي آئدس است . تخم اين پشه ها مي تواند حتي براي چندين سال در محيط و خاك خشك زنده باقي بماند . در واقع دوره اي از خشكي براي تفريخ اين تخمها ضروري است . اين پشه ها تخمهاي خود را در مناطق مرطوب مي گذارند و هنگامي كه سيلابها راه مي افتند و بارندگيهاي مداوم صورت مي گيرد اين تخمها به پشه تبديل شده و به شدت تكثير مي يابند . ويروس تب دره ريفت از طريق تخم از پشه هاي بالغ بعضي از آئدس ها به نسل بعدي منتقل مي گردد و آلودگي در اين پشه ها تا آخر عمر باقي مي ماند . افزايش پشه هاي آئدس آلوده ، باعث افزايش انتقال ويروس بخصوص به گاوها مي گردد زيرا اين پشه ها ، گزش گاو را نسبت به ساير حيوانات ترجيح مي دهند . در مراحل بعدي ، افزايش آلودگي گاوها ، باعث آلودگي ساير ناقلين مي گردد و اين ناقلين باعث همه گيري در ساير حيوانات و انسان ميگردند . بنابراين بنظر مي رسد كه همه گيريها در اثر افزايش ناقلين در مناطقي اتفاق مي افتد كه آلودگي در آن وجود دارد . در همه گيري مصر بيشترين نقش را پشه هاي كولكس پايپينز بر عهده داشته اند . لازم به ذكر است اين پشه در ايران نيز به وفور وجود دارد و حتي اغلب پشه هايي كه در داخل شهر تهران باعث گزش انسان مي شوند همين پشه ها مي باشند . اين پشه ها هنگام روز معمولا در چاههاي خانه ها پناه مي گيرند . ميزان مرگ و مير در دامهاي جوان بالا مي باشد وميزان سقط در نشخواركنندگان بسيار بالا مي باشد مشخصات ويروس عامل بيماري : سبب شناسائي عامل بيماري : ويروسي از خانواده Bunyaviridae و جنس Phlebovirus مي باشد . مقاومت نسبي به عوامل فيزيكي و شيميائي : دما : ويروس چندين ماه در دماي OC 4 زنده مي ماند . در سرم با حرارت OC 56 بمدت 120 دقيقه ويروس غير فعال مي شود . PH : نسبت به PH قليائي مقاوم است ولي با PH كمتر از 6.8 غير فعال مي شود . مواد شيميائي : توسط اتر و كلروفورم غير فعال مي شود ضد عفوني كننده هاي محيط ( Disiuffectants ) : با محلولهاي قوي سديم يا كلسيم هيپوكلريت غير فعال مي شود و بقاياي كلرين بايستي بيشتر از ( 5000 PPM باشد ) . بقاياي ويروس: ويروس در ترشحات خشك شده زنده مي ماند و در بدن بعضي از ناقلين بند پا تكثير پيدا مي كند . ويروس ميتواند درتماس با فنل 0.5 % در دماي OC 4 بمدت 6 ماه زنده مي ماند . ميزبانهاي ويروس : •گاو ، گوسفند .‌بز ، شتر ، بعضي از جوندگان •نشخواركنندگان وحشي ، گاوميش ، Wildebeest , Antelopes •انسان به اين بيماري خيلي حساس است از جمله هاي بيماري مشترك فوق العاده مهم مي باشد . انتقال عامل بيماري : •حشرات خون خوار خيلي از گونه ها ( Mansonia , Eretmapo dite , culex , Anopheles , Aedes و … ) بعنوان ناقلين فيزيولوژيك عامل را انتقال ميدهند . حشرات Aedes بعنوان reservoir مي باشند . پشه كولكس در حالت مكيدن خون انسان •انتقال مستقيم ( آلودگي مستقيم ): در هنگام كار با دامهاي آلوده و گوشت و شير آلوده به عامل بيماري در انسان اتفاق مي افتد . منابع ويروس : •براي دامها : جمعيت دامي وحشي و ناقلين •براي انسان : ترشحات بيني ، خون ، ترشحات واژن بعد از سقط در دامها ، حشرات، گوشت آلوده ، احتمالاً از طريق aerosols و مصرف شير خام . وقوع بيماري : تب دره ريفت بطور گسترده اي در كشورهاي افريقايي متعاقب با بارندگي شديد و تراكم بالاي حشرات ناقل گزارش شده است . اولين بروز اپيدمي بيماري خارج از افريقاي تحت صحرائي در سالهاي( Sub – Saharan Africa ) در سالهاي 78-1977 در دامها و انسان در كشور مصر ثبت گرديد در سال 1987 در موريتاني و مجدداً در سال 1993 در مصر بيماري گزارش گرديد . آلودگيهاي ( Infections ) آزمايشگاهي در ساير نقاط دنيا گزارش گرديده است . تشخيص بيماري : دور كمون بيماري 6 – 1 روزمي باشد . تشخيص باليني : •گوساله : تب (40-41) درجه سانتيگراد خمودگي ، ( depression ) ميزان مرگ و مير 10 تا 70 درصد •بالعين ( گاو) : تب (40-41) درجه سانتيگراد ، ترشح بزاق بيش از حد معمول ، anorexia ، ضعف، اسهال بدبو ، كاهش راندمان توليد شير ، سقط جنين ممكن است تا 85% جمعيت گله اتفاق بيفتد . گوسفند - بز و خوك • بره ها : تب (40-41) درجه سانتيگراد Anorexi، ضعف ، مرگ در طي 36 ساعت بعد از تلقيح ويروس . ميزان مرگ و مير دامهاي با سن زير يك هفته تا 90% مي باشد براي دامهاي با سن بيشتر از يك هفته تا 20% مي باشد. •بالغين : تب (40-41) درجه سانتيگراد ترشحات موكوپرولنت از بيني ، استفراغ ، در ميشهاي حامله سقط ممكن است به 100 % برسد و ميزان مرگ و مير به 20-30 % برسد . جنين سقط شده اتوليز شده دام مبتلا به تب دره ريفت انسان سندرم شبيه آنفلوانزا با تب (8/37-41) درجه سانتيگراد ، سر درد ، درد عضلاني ، ضعف epigastric dis comforty nausea ، ترس از نور و بهبود از بيماري 4-7 روز طول مي كشد اختلالات حاصل از ابتلاء عبارتند : اختلال در شبكيه چشم retinopathy ، كوري Meningo – encephalitis ، سندرم خونريزي دهنده با زردي ، خون ريزي Petechige و مرگ مي باشد . ضايعات : •نكروز كبدي بصورت گسترده و نقطه اي نقاط نكروتيك با قطري حدود 1mm •پر خوني ، بزرگي و تغيير رنگ كبد با خونريزي هاي زير كپسولي . •هموراژيك جلدي گسترده ، خونريزيهاي Petechlap , echymotic بر روي غشاهاي سروزي viscerap , parietaf كبد •كبدهاي Brown – yellowish در جنينهاي سقط شده . •بزرگي ، ادم ، خونريزي و نكروز غدد لنفاوي •پرخوني و خونريزي قسمت قشري كليه ها و كيسه صفرا •انتريت خونريزي دهنده •زردي ( درصد كمي ) يك زن مبتلا به تب دره ريفت تشخيص تفريقي : بلوتانگ ، بيماري Wesselsbron ، تب سه روزه ( Ephemeral fever ) بروسلوز ، ويبريوز ، تريكوموناسيس ، بيماري گوسفند نيروبي ( NSD ) ، بيماري قلب آبي ( Heart Water ) سقط اندميك گوسفندان ، Towic plants ، سپتيسمي باكتريايي ، طاعون و P.P.R تشخيص آزمايشگاهي - تشخيص عامل بيماري ( روش ارجح ) •تلقيح به موش يا هامستر •تلقيح به بره هاي 2 – 1 روزه •تلقيح به تخم مرغهاي جنين دار •تلقيح به كشت سلولي ( BHK –21 , CER , VERO ) خطوط سلولي اوليه حشره به كليه بره ، بزغاله و سلولهاي بيضه ) همراه با IF •تشخيص AG ويروسي با استفاده از IF در بخشهاي CRYOSTAL يا در گسترشهاي Impression كبد طحال و مغز ، همچنين ID , CFI از سوسپانسيونهاي بافت . •تشخيص AG در خون : ايمينوديفوژن ، ارزيابي ايمني آنزيم تستهاي سرولوژيكي : •اليزا ، IGM , IGg •خنثي سازي ويروس VN •تست فلورسنت آنتي بادي •خنثي سازي كاهش پلاك •تست مكمل ثبوت •ايمنوديفيوژن نمونه هاي مورد نياز : •خون هپارينه يا خون منعقد شده •پلاسما يا سرم •نمونه هاي بافتي كبد ، طحال ، كليه ، عدد لنفاوي ، خون قلب ، مغز حاصل از جنينهاي سقط شده. نمونه ها بايستي در فرمالين بافر 10% و در داخل glycerol / saline و در دماي OC 4 نگهداري و ارسال گردند . پيشگيري و كنترل درمان ويژه ايي وجود ندارد ، درمان علامتي در موارد انساني با علائم شديد . پيشگيري بهداشتي : رعايت بهداشت و كنترل ناقلين اثر محدودي دارد . پيشگيري طبي : •واكسن تخفيف حدت بافته ويروس ( سويه Smithburn )، يك تلقيح تا سه سال ايمنيت مي دهد . •قابليت آسيب رساني براي ميشهاي آبستن ( سقط ) •آسيب رساني براي انسان •واكسن ويروس تخفيف حدت يافته: به دو تلقيح نياز دارد و بايستي واكسيناسيون مجدد هر ساله تكرار گردد . تب دره ريفت و كد بهداشتي بين المللي دفتر بين المللي بيماريهاي واگير دامي ماده 2.1.8.1 بمنظور استفاده از اين كد دوره كمون تب دره ريفت 30 روز خواهد بود تستهاي تشخيصي استاندارد و واكسنها در راهنماي O.I.E توصيف شده اند . ماده 2.1.8.2 كشورهاي عاري از تب دره ريفت يك كشور در صورتي عاري از بيماري تب دره ريفت اطلاق مي شود كه داراي شرايط زير باشد : -تب دره ريفت در آن كشور يك بيماري قابل گزارش باشد ( Notifiable ) -در طي 3 سال گذشته هيچ موردي از بيماري چه بصورت باليني و چه بصورت سرولوژيكي در آن كشور گزارش نشده باشد . -هيچ نوع دام حساسي را از كشورهايي كه در طي سه سال گذشته آلوده بودند وارد نكرده باشد . و ياچنانچه يك كشور عاري از تب دره ريفت دامهاي حساس از يك كشور آلوده وارد بكند ، كشور وارد كننده در صورتي كه معيارهاي ماده 2.1.8.3 را اعمال كرده باشد آن كشور آلوده محسوب نمي شود . ماده 2.1.8.3 كشورهاي آلوده به تب دره ريفت چنانچه كشوري در طي سه سال گذشته بيماري تب دره ريفت در آن گزارش شده باشد و يا چنانچه واكسيناسيون در طي سه سال گذشته با استفاده از واكسن زنده را انجام داده باشد كشور آلوده به تب دره ريفت تلقي مي گردد . ماده 2.1.8.4 دامپزشكي اجرائي كشورهاي عاري از بيماري تب دره ريفت ، واردات و يا ترانزيت نشخواركنندگان اهلي و وحشي را از مسير سرزمين خود از مبداء كشورهاي آلوده به تب دره ريفت مي تواند ممنوع كند . ماده 2.1.8.5 در صورت واردات از مبداء كشورهاي عاري از بيماري تب دره ريفت دامپزشكي اجرائي بايستي موارد زير را مطالبه نمايد . براي نشخواركنندگان اهلي ارائه يك گواهي بهداشت دامپزشكي كه تأئيد كننده موارد زير باشد : 1-در روز حمل علائم باليني بيماري RVF را نشان نداده باشند . 2-از زمان مدت تولد و يا حداقل در طي 30 روز گذشته در كشور عاري از بيماري تب دره ريفت نگهداري شده باشند . ماده 2.1.8.6 در صورت واردات از كشورهاي عاري از تب دره ريفت ، دامپزشكي اجرائي بايستي موارد زير را مطالبه نمايد : براي نشخواركنندگان وحشي ارائه گواهي بهداشت دامپزشكي بين المللي كه موارد زير را تأئيد بكند : -در زمان حمل علائم باليني بيماري RVF را نشان نداده باشند . -از يك كشور عاري از بيماري منشاء مي گيرند . چنانچه كشور مبداء مرز مشترك با كشوري كه آلوده به تب دره ريفت باشد داشته باشد بايستي : 3-قبل از حمل بمدت 30 روز در يك ايستگاه قرنطينه اي نگهداري شده باشد . 4-نتايج تستهاي تشخيصي براي RVF منفي بوده باشد . 5-از مبداء تا محل حمل و در مدت زمان قرنطينه و در زمان حمل از گزند حشرات محافظت شده باشند ماده 2.1.8.7 .در صورت واردات از مبداء كشورهاي آلوده به تب دره ريفت ، دامپزشكي اجرائي بايستي مواد زير را مطالبه نمايد براي نشخوار كنندگان اهلي و وحشي ارائه گواهي بهداشت دامپزشكي بين المللي كه موارد زير را تائيد بكند : 1-براي دامهايي كه واكسينه شده اند بايستي : (a در روز حمل علائم باليني بيماري تب دره ريفت نشان نداده باشند . (b دامها با واكسني واكسينه شده باشند كه آن واكسن مطابق با استانداردهاي راهنماي O.I.E بوده باشند و قبل از حمل حداكثر 90 روز و حداقل 21 روز از آخرين تاريخ واكسيناسيون گذشته باشد . 2-دامهايي كه واكسينه نشده اند بايستي : (a در روز حمل علائم باليني بيماري نشان نداده باشند . b ) دامهايي باشند كه نتايج حاصل از تستهاي تشخيصي آنها در مدت زمان 30 روز قبل از ورود به قرنطينه منفي بوده باشد . c ) مدت 30 روز قبل از حمل در كشور مبداء در يك ايستگاه قرنطينه اي نگهداري شده و در اين مدت علائم باليني بيماري را نشان نداده باشند . d ) حداقل 14 روز بعد از ورود به قرنطينه نتايج تستهاي تشخيصي براي RVF منفي بوده باشد ( بعد از 14 روز نتايج منفي باشد ) e ) در مدت زمان قرنطينه و جابجائي تا استقرار در محل قرنطينه از حشرات محافظت شده باشد .

سالمونلا Salmonella

عفونت هاي سالمونلايي درتمامي نقاط دنيا در ميزبانهاي بسياري همچون حيوانات اهلي ، وحشي و انسان باعث بيماري مي شوند. اطلاعاتي در مورد شيوع سالمونلا در جمعيت دامهاي اهلي ضروري است تا از ارتباط مابين ذخيره سالمونلا با حيوانات و انسان آگاه شويم (6). درانگلستان ،سالمونلا انتريتيديس يكي از مهمترين سروتيپهايي است كه بعد از انجام مراحل پاكسازي و ضد عفوني از سالنهاي پرورش مرغ جدا شده است (9). درحال حاضر درانگلستان افزايش بيماري با ظهور تيپ فاژي 4 باكتري همراه مي باشد(1) . درامريكا فاژ 8 و سويه ديگري غير فاژ 4 بيماريزايي در طيور داشته و سبب مسموميت در انسان نيز مي شود(20) . شيوع و گسترش بيماري شيوع شديد پاراتيفوئيد خصوصاً سالمونلا تيفي موريوم در سال 1978 در امريكا و استراليا سبب خسارات زيادي شد (4).درطي دهه 1980 آلودگي اغلب تخم مرغها در شمال غربي ايالات متحده مربوط به سالمونلا انتريتيديس بودوتقريباً 0001/0 آلودگي تخم مرغها ممكن است رخ دهد.در اين مناطق آلوده به طور متوسط ازهر50 مصرف كننـده تخم مرغ ، يكي مي تواند به سالمونلوز مبتلا شود (12) . درصد وقوع بيماري در ماههاي سرد و در خروسها 2% بيشتر است (10). عامل بيماري درحال حاضرشايعترين سروتيپهاي بيماريزا پاراتيفوئيد در طيو ، سالمونلا انتريتيديس Salmonella enteritidis وسالمونلا تيفي موريوم S.typhimurium مي باشند(1) . اين عوامل ، باكتريهاي گرم منفي ، ميله اي شكل با ابعاد 5/1- 7/0×5-2 هستند كه فاقد هاگ و فاقد كپسول مي باشند . داراي تاژكهاي بلند هستند و متحركند. در محدوده دمايي 5 تا 45 درجه سانتيگراد ودرمحدودهpH ، 4 تا 9 مي توانند رشدكنند (6) و نيترات را به نيتريت احيا ميكنند(1). سالمونلاتيفي موريوم تخمير گلوكز (هم اسيد و هم گاز توليد مي كند ) ، دولسيتول ، مانيتول ، مالتوز را انجام مي دهد ولي قادر به تخمير لاكتوز ، ساكاروز ، مالونات يا سالين نيست . درتمامي محيطها توليد سولفيد هيدروژن مي كند و دكربوكسيلاسيون اورني تين وليزين را انجام مي دهد و از سيترات بعنوان منبع مهم كربن بهره مي گيرد. سالمونلاتيفي موريوم اوره و ژلاتين را هيدروليز نمي كند پس اندول توليد نمي كند (6). نشانه هاي باليني معمولاًبيماري در جوجه ها زيردوهفتگي و به ندرت در سنين بالاي 4 هفتگي ديده مي شود (1). معمولاًتلفات در كمتر از 20% گروه مبتلا اتفاق مي افتد در طي هفته دوم زندگي ، جوجه ها ممكن است علائمي از ضعف رشد ، توقف رشد و ضعف عمومي توان بدن را نشان مي دهند (11) . معمولاً عفونت پاراتيفوئيد در پرندگان خيلي جوان سبب بيماري مي شود (7). آلودگي تخم مرغها با سالمونلا ممكن است منجر به مرگ جنين داخل تخم مرغ ويا مرگ سريع جوجه هاي تازه هچ شده ، شود . علائم باليني ندرتاً پس از دو هفته مشاهده مي شود (6). پرندگان مبتلا كسل ، چمباتمه زده و افسرده هستند .تمايل به حركت نداشته و با چشمان بسته ، پرهاي ژوليده و بالهاي افتاده مي ايستند . اسهال ، آلودگي پرها ي اطراف مقعد با با مدفوع از نشانه هاي رايج است (7) و در برخي واگيرها به دليل كدورت قرنيه يا پلاك هاي پنيري در حدقه چشم ، بينايي پرنده دچار مشكل مي شود (1). ندرتاً در پرندگان تخم گذار بيماري ايجاد مي كند و درصورت بيماريزايي سبب كاهش تخمگذاري مي شود (6).طبق بررسي هاي انجام يافته در سال 1995 در امريكا ، تخم هايي كه مشكوك به آلودگي با فاژتيپ 4 سالمونلا انتريتيديس بودند نقايصي در پوسته داشتند كه شامل دراز شدن شكل تخم مرغ ، نازكي پوسته ، اندازه هاي كوچك ، كج و معوج شدن تخم مرغ بودند (16). به طور كلي سويه فاژ 4 كه در اروپا و آسيا و ايران رواج دارد به مراتب بيماريزا تر از ساير سويه هاي رايج در امريكا و كانادا مي باشد (21). يافته هاي كالبد گشايي د رعفونت شديد در جوجه هاي تازه هچ شده كه منجر به تلفات سريع مي شود تنها نشاني كالبد گشايي سپتي سمي بودن لاشه است (6). اگر جوجه ها در سنين اوليه مبتلا شوند ، التهاب و عدم جذب كيسه زرده درآنها شايع است (1). اگرآنها در مرحله حاد سپتي سمي از بين نروند عمدتاً تورم طحال و كبد همراه با پر خوني ، رگه هاي خوني و كانونهاي نكروتيك ديده مي شود . كليه نيز ممكن است دچار اين عارضه گردند پريكارديت ، پري هپاتيت چركي فيبريني دراغلب موارد مشاهده مي شود (6). مشخص ترين يافته كالبد گشايي كه در حدود پرندگان تلف شده در اثر سالمونلوز ديده مي شود اتساع سكوم بوسيله مواد نكروتيك سفيدو سخت مي باشد كه به آن تيفليت Typhitis مي گويند (1).وقتي بيماري مزمن شود انتريت حاد داراي كانونهاي نكروزي در روده كوچك مشاهده مي شود شامل كدورت چشم ،چركي شدن چشم ، تورم مفاصل چركي و التهاب كيسه هاي هوايي مي باشد (6). تشخيص تأييد تشخيص،مستلزم جداسازي وشناسايي عامل بيماري وترجيحاً سرووارآن مي باشد.سالمونلا رامي توان با كشت مستقيم،بسادگي ازبافتهاي مبتلا جداكرد،بنابراين درجوجه هايي كه دراثرسپتي سمي ميميرند،مي توان از كبد ، كيسه صفرا يا كيسه زرده باكتري را مستقيماً جدا نمود. در پرندگان مسن تر سالمونلا در روده يافت مي شود و امكان جدا كردن باكتري از سكوم ها بيشتر است . امكان جدا كردن از مكانهاي ديگر مثل تخمدان ، لوله تخم بر ، لوزالمعده ، مفصل ، بيضه ، قلب و چشم وجود دارد(6). سالمونلا پلوروم و گاليناروم در روده كلونيزه نمي شوند اما ساير قسمتهاي بدن پرنده را بسادگي آلوده مي كنند . اين امر موجب تحريك توليد آنتي بادي هايي مي شود كه در آزمايشهاي سرمي مورد شناسايي قرار مي گيرند . ساير سرووارهاي سالمونلا در روده كلونيزه مي شوند اما بافتهاي بدن را بسادگي مورد تهاجم قرار نمي دهند و بنابراين ممكن است توليد آنتي باديها را تحريك نكنند (1). جداسازي سالمونلا براي كشت نمونه ها جهت غني سازي باكتري از محيطهاي غني كننده همچون بافر آب پپتونه استفاده مي شود . سه محيط مغزي انتخابي كه معمولاً مورد استفاده قرار مي گيرند شامل آبگوشهاي سلنيت ـ سيترات ، تترا تيونات و راپاپورت ـ واسيلياديس (RV ) مي باشند (6) با افزون آنتي بيوتيكهايي مانندنووبيوسين يا رنگهايي مانندبريليانت گرين مي توان محيط ها را انتخابي تركرد . براي كشت از نمونه هاي آلوده مانند مدفوع ، سواب كلواك ، نمونه هاي محيطي يا كشت مجدد از محيط پيش مغذي ، از محيطهاي مايع مغذي مثل RV استفاده مي شود . در اين حالت ، نمونه به نسبت به محيط RV منتقل مي شود (1). براي جدا سازي سالمونلا ، استفاده از حداقل دو محيط جامد توصيه مي شود . محيط هاي جامد رايج عبارتند از : آگار مك كانكي ،دئوكسي كلات سيترات آگار (DCA ) كه پرگنه هاي سالمونلا بر روي آن بي رنگ به نظر مي رسند و در آگار بريليانت گرين پرگنه ها قرمز رنگ مي شوند . ساير محيطها عبارتند از : گزيلوز ليزين دئودكسي كلات آگار (XLD ) و محيطهاي تغيير يافته آن و آگار رامباچ (1) . شناسايي سالمونلا تظاهرات باليني و كالبد گشايي بيماري پاراتيفوئيد مشابه ساير بيماريهاي حاصله از ساير سالمونلا ها و حتي عوامل باكتريايي ديگر است . ابتدا مي توان پرگنه هاي مشكوك را با آزمايش آگلوتيناسيون برروي لام با استفاده از سرم پلي والان O و سرم فيزيولوژي ، آزمايش كرد (1) . آزمايشهاي بيوشيميايي اصلي براي سالمونلا ، توليدH2S عدم توليد اندول درآب پپتونه ، به همراه واكنشهاي قندي خاص مي باشد. واكنشهاي قندي سالمونلا شامل تخمير گلوكز ، مانيتول ، مالتوز و دولسيتول و عدم تخمير لاكتوز ، سوكروز و ساليسين مي باشد . اين واكنشهاي بيوشيميايي به طور مطلوبي در محيطهاي تركيبي كه در حال حاضر براي شناسايي باكتريها دردسترس مي باشند مثل محيط كوهنز Kohns يا آگارسه قندي (TSI ) ، انجام پذيرند (1) . تشخيص سرمي درابتداي تخمگذاري با نمونه گيري از300 پرنده در هرگله آزمايش خون كامل (WBT ) با استفاده از آنتي ژن رنگي انجام مي شود و نيز آزمايش ميكرو آگلوتيناسيون و ميكروآنتي گلوبولين و ELISA انجام مي شود (6). ممكن است بعضي از پرندگاني كه پاسخ آزمايشهاي سرمي آنها مثبت است ، به باكتري سالمونلا آلوده نباشندبه دليل واكنشهاي متقاطع مابين سويه هاي باكتريايي و بر عكس پرندگاني كه درمراحل اوليه آلودگي بسر مي برندوسالمونلارا به طور فعال دفع مي كنند،ممكن است از نظر سرمي منفي باشند (1). ممكن است جوجه هاآنتي باديهاي سالمونلا رابه طورغيرفعال ازراه كيسه زرده دريافت نمايندكه اين امر نشانگر آلودگي گله مادر مي باشد . مي توان زرده تخم مرغ را نيز از نظر وجود ايمنوگلوبولين هاي ضد سالمونلايي آرمايش كرد و چه بسا اين روش ،به عنوان راهي براي شناسايي و حذف گله هاي تخمگذار مورد استفاده قرار گيرد (1). آنتي سرم پلي والان ، آنتي سرم گروه D سالمونلا جهت مشخص نمودن آنتي ژن سوماتيك و سپس از آنتي سرمهاي اختصاصي استفاده مي شود (22). انتشار و انتقال همچون سايرسالمونلاهاي بيماريزا مي باشدكه قبلاً شرح آن داده شده است.دريك تحقيق تجربي درسال1999نشان داده شده است كه با افزايش سن گله مادر،افزايش نفوذ پذيري سالمونلا به داخل تخم مرغ رخ مي دهد زيراكيفيت پوسته تخم مرغ جوجه كشي با افزايش سن گله مادركاهش مي يابد (17). مطالعات اخير نشان داده است كه سالمونلا انتريتيديس و سالمونلا تيفي موريوم موجود درمني خروس مي تواند لوله تخم بر و تخمدان مرغ منتقل شده و متعاقباً سبب آلودگي تخم مرغ شود (11). عامل سالمونلا انتريتيديس از سه طريق زير مي تواند پرنده را تحت تأثير قرار دهد : 1ـ ارگانيسم مي تواند به سرعت از دستگاه گوارش عبور كند بدون آنكه در پرنده مؤثر بوده و بيماري ايجاد مي كند . 2ـ ارگانيسم مي تواند در دستگاه گوارش بسرعت تكثير يابد در حاليكه پرنده به ظاهر سالم و طبيعي است . پرنده دفع كننده و پخش كننده عامل بيماريزا است . 3ـ ارگانيسم از جدار روده عبوركرده و سلولهاي داخلي را درگيرمي كند و سبب بيماري درپرنده مي شود ودرصورت بهبود پرنده در زمانهاي خاص مي تواند از بدن پرنده دفع وخارج مي شود (9). بررسي گله از نظر سالمونلا دركارخانجات جوجه كشي،هردوهفته يك بارازسطوح داخلي هچرها وپوسته هاي شكسته تخم مرغ موجود درسيني هاي هچر بايدكشت به عمل آيد.همچنين ازجوجه هاي حذفي وجوجه هايي كه درپوسته تخم مرغ ازبين رفته اندآزمايش انجام مي شود. درسالن پرورش،كشت ازجداركارتن ،كف كارتن و پرندگان تلف شده در داخل آن صورت مي گيرد . جوجه هاي وازده و آنهايي كه در چند روز اول مي ميرند نيز بررسي مي شوند.در دوران پرورش بررسي نمونه هاي بستر،سواب برداري از گردوخاك صورت مي گيرد ونيز سواب برداري ازمحل عبور دان از هاپر،اتصالات برق انجام مي شود در گله هاي مادردر حال تخمگذاري ، سواب برداري از كف لانه تخمگذاري ، پوشال موجود درآن ، گردوغبار ، پرهاي دان داخل سالن و سواب برداري از ميز درجه بندي تخم مرغ و محل ذخيره تخم مرغ و راهروها انجام مي شود. در پرندگان لاين واجداد بهتر است نمونه ها به دفعات بيشتري انجام شود.در گله هاي تخمگذار مي توان از محل جمع شدن مدفوع در زير قفسها ، انباشته گردو غبار، تيغه جمع كننده مدفوع ، تسمه جمع آوري تخم مرغ ، سواب گرفت و نيز از بستر، گردوغبار ولانه هاي تخمگذاري نمونه گيري مي كنيم . در كشتارگاهها بايد از نمونه هايي مانند تكه هايي از پوست گردن و قسمتهاي مختلف كشتارگاه كشت بعمل آيد.علاوه برموارد فوق ازكف اتاقك كاميون حمل تخم مرغ سواب برداري صورت مي گيرد (1). درمان اگر تصميم به درمان داريد بهتر است به كمك آزمايش حساسيت باكتري را در مقابل آنتي بيوتيك سنجيد . ممكن است درمان ظاهراً مؤثر باشد ولي گاهي تعدادي از پرندگان ، حامل باكتري مي شوند و سويه هاي مقاوم به آنتي بيوتيك ، پديدار مي شوند (1). از آنتي بيوتيك ها بعنوان داروي پيشگيري مخلوط در دان و يا آب در جوجه هاي مسن و جوان و تخم مرغهاي هچري و داروي معالج طيور بيماراستفاده مي شود (11). تركيبي از سولفات پلي ميكسين B وتري متوپريم در گله هاي مبتلا به سالمونلا انتريتيديس هم از جنبه پيشگيري و هم از جنبه درماني مصرف مي شود . جنتامايسين تزريقي واسپكتينومايسين جهت كنترل آلودگي كيسه زرده در هچري استفاده مي شود . گزارشاتي وجود دارد مبني بر اينكه افزودن 5 عامل ضد باكتريايي مختلف به آب آشاميدني طيور سبب كاهش آلودگي سالمونلا تيفي موريوم مي شود . داروهاي مؤثر ديگر عبارتند از: تتراسايكلين ، نئومايسين ، باستيراسين وداروهاي گوگرد دار(بجزطيور تخمگذار) (6). سالمونلاتيفي موريوم و انتريتيديس نسبت به برخي از آنتي بيوتيكها مقاومت دارويي يافته اند به طوريكه طي گزارش پاپ در سال 1996 سالمونلاتيفي موريوم تيپ 104 نسبت به آمپي سيلين ، كلرامفنيكل ، استرپتومايسين ، سولفا ناميد و تتراسايكلين مقاومت دارويي يافته است (11). كنترل و پيشگيري 1) تخم مرغها و جوجه ها و پولت ها بايد از گله هاي عاري از سالمونلا آورده شوند و از تخم مرغهاي ترك داروكثيف وآنهايي كه روي زمين گذاشته شده اند جهت جوجه كشي استفاده نشود. 2) تخم مرغهاي هچ شده بايد ضد عفوني شوند و سالنهاي هچري طبق استاندارد بهداشتي ـ ضد عفوني آماده شوند. غوطه ور سازي تخم مرغها در محلول گلوتارآلدئيد 5/0% دردماي 40 بمدت 20 دقيقه يا گاز دادن با حداقل 600 ميلي گرم گاز فرمالدئيد به ازاي هر متر مكعب در 20 به مدت 30 دقيقه صورت مي گيرد . 3) درفاصله بين دو دوره جوجه ريزي ، سالنهاي مرغداري بايدتماماً شسته شده وضدعفوني شوند.كپسول پارا فرمالدئيد اغلب هر دوهفته يك بار به لانه تخمگذاري افزوده مي شود . 4) كنترل حشرات و جوندگان بايد بوسيله طراحي سالنها و مديريت آنها صورت گيرد . 5) جهت جلوگيري از انتقال افقي در بين سالنها ، بيماران را معدوم كرده و تمامي مواد زايد رادر يك منطقه مناسب در ظرف در بسته كه امكان ورود ناقلين بيماري نباشد ، قرارداده شود . 6) از غذاي پليت شده و يا خوراك فاقد منبع پروتئين حيواني استفاده شود . 7) واكسيناسيون از بروز بيماري پيشگيري مي كند . 8) نمونه گيري از سالنهاي مرغداري و سواب كلواك و لاشه هاي مشكوك جهت جلوگيري از شيوع بيماري امري ضروري است . 9) نگهداري تخم مرغها دريخچال وسردخانه خطربيماريزايي راكاهش ميدهد(1و6و7و9و11و15 ). 10) اخيراًسازمان نظارت بر مواد غذايي ودارويي ايالات متحده(FDA )استفاده ازمحلول 37% فرمالين را به ميزان 5/2 كيلوگرم درهرتن وبه مدت 14 روزجهت كنترل باكتري سالمونلا درخوراك طيور مجاز اعلام كرده است (18) . افزودن مواد شيميايي ماننداسيد فرميك يا پروپيونيك به دان ، يا گاز دادن با فرمالدئيديا متيل بروميد نيز موجب كاهش سالمونلا در دان شده است . برنامه هاي كنترل سالمونلا انتريتيديس در كشورهاي مختلف بشرح زير است : دركشورهاي اروپايي درمرحله اول تقليل آلودگي ودرمرحله بعد حذف آلودگي درگله هاي مادر ، اجداد ولاين انجام مي گيرد. دربين اين كشورها ،سوئد دركنترل سالمونلا ها مقتدرترو پيشرفته تر عمل نموده است . به طور كلي تا سال 1984 حدود 90% هزينه معدوم كردن گله هاي آلوده و 100% هزينه تميز نمودن فارم ها (هرفارم با ظرفيت توليدي بيش از5000 قطعه مرغ )را پرداخت نمود . در انگلستان در سال 1989 براي ممانعت از انتشار سالمونلا قوانيني وضع شده است . محدوديت حركت طيور ، جداسازي فارمهاي آلوده همراه با كشتار اجباري و غرامت سبب كاهش آلودگي شده است . در هلند نيز مشابه انگلستان تمهيداتي صورت گرفته است كه باعث كاهش سالمونلا انتريتيديس درگله هاي مادر و اجداد شده است ولي موارد انساني را تقليل نداده است .روش آمريكا در برخورد با سالمونلا انتريتديس بسيار محتاطانه تر است ، كشتار و پرداخت غرامت و غيره وجود ندارد بلكه فارم آلوده را كنترل مي نمايند زيرا سويه هاي باكتري حدت كمتري دارند. حذف رقابتيCompetitive Exclusion درمان حذف رقابتي عبارتست از:افزايش فعاليت فلور طبيعي روده تا طي آن كلونيزه شدن بسياري از عوامل بيماريزا درروده محدودشود،كه اين روش عمداً درپيشگيري ازعفونتهاي پاراتيفوئيدي مؤثراست. اين باكتريها ازطريق مقعد،اسپري در سطح بدن يا قطره خوراكي وارد بدن طيور مي شوند.مخلوطي از باكتريهاي روده(عموماً محتويات سكوم)معمولاً جهت اين كاراستفاده مي شوند(.خوراندن كشت مخلوطي ازباكتريهاي روده كورمرغهاي گوشتي بالغ كه از29 سويه تشكيل شده بود به جوجه هاي گوشتي يك روزه از طريق آب آشاميدني و و سپس رويارو كردن جوجه ها از راه خوراكي با سالمونلاتيفي موريوم بعد از 2روز ، نشان دادن كه اين باكتريها به سرعت در روده كور جاي گرفته، مقاومت درمقابل سالمونلا تيفي موريوم را در مقايسه با جوجه هاي گروه شاهد به طور مؤثري افزايش مي دهد. درگله هاي مسن آلوده به سالمونلا ، قبل از انتقال به جايگاه هاي پاك ، آنها را با آنتي بيوتيك درمان مي كنند،سپس، فلور روده اي و سالمونلا را تضعيف مي كنند و به دنبال آن مخلوط حذف رقابتي را به پرندگان مي خورانند تا امكان حذف آلودگي از پرندگان به وجود مي آيد.در پرندگان تخمگذار به دليل عدم امكان انتقال پرندگان به جايگاههاي پاك،استفاده از روش فوق موفقيت آميز نبوده است(. واكسيناسيون جهت كنترل آلودگي به سالمونلا انتريتيديس تا كنون واكسنهاي مختلفي ساخته شده است . در كشور آلمان براي كنترل سالمونلاتيفي موريوم از واكسن آگزوتروفيك) Auxitrophic = سويه اي جهش يافته (موتانت )از باكتري كه براي رشد به عوامل خاصي نياز دارد ( زنده استفاده مي شود . واكسنهاي زنده تخفيف حدت يافته نيازمند اين است كه به مدت كافي در بافتها باقي بمانند تا پاسخ ايمني حمايتي ايجاد كنند . استفاده خوراكي يا داخل عضلاني ازواكسن تخفيف حدت يافته سالمونلا انتريتيديس نوع موتانتA سبب كاهش دفع عفونت از طريق مدفوع ، انتقال افقي عامل بيماريزا و آلودگي تخم مرغها مي شود كه اين اثرات تا23 هفته پس از واكسيناسيون مشاهده مي شود . واكسن خوراكي نوع اخير ايمني محافظتي كم اثرتري ايجاد مي كند. درپرندگان واكسينه شده در روز اول ، متعاقب گذشت 4 هفته مشكلات اسهال ، لنگش ، تلفات و وقوع سالمونلا انتريتيديس كمتر رخ داد. درسال 1994 حدود 2 ميليون پرنده در مزارع صنعتي انگلستان واكسينه شدند كه از اين گله هاي واكسينه شده سالمونلا انتريتيديس جدا نشد ). درآزمايشات ديگر جوجه هاي بدست آمده از گله مادر 57 هفته (واكسينه شده و واكسينه نشده )همراه با جوجه هاي 7 روزه كه يك دوزخوراكي سالمونلا انتريتيديس را روز اول دريافت كرده بودند ، قرارداده شدند . اطلاعات بدست آمده حاكي است كه آنتي بيوتيكهاي مادري كه ايمني غير فعال ايجاد مي كنند ، در جوجه هاي سنين 21 روزه با كاهش علائم باليني و كاهش دفع سالمونلا همراه بود . به هر حال كاهش مشخصي در جداسازي سالمونلا انتريتيديس از ارگانهاي داخلي جوجه هاي واكسينه شده قابل توجه است ). واكسن بين سنين 12 الي 16 هفتگي انجام مي شود . هر دز واكسن شامل تعداد زيادي سالمونلا انتريتيديس غير فعال است و دو تزريق ايمنيت بالاتري ايجاد مي كند). واكسنهاي كشته اتوژن سالمونلاانتريتيديس همراه با ياور خوراكي Oil adjuvant و ازطريق زير جلدي به مدت چندين سال درماكيان ايالات متحده مصرف شدونتايج اميد بخشي حاصل گشته است.در جوجه هاي واكسينه شده باواكسن كشته (باكترين)سبب كاهش تلفات،علائم باليني وضايعات تا12 هفته پس از واكسيناسيون گرديد (iman ). ضمناً محققين دانشگاه ويكتوريا نوعي واكسن عليه سالمونلا را به روش مهندسي ژنتيك ابداع كرده اند . اين واكسن از يك سويه موتاسيون يافته سالمونلا تيفي موريوم ساخته شده است كه با حذف قسمتي از ساختمان ژنتيكي اين باكتري آنرا كاملاً به برخي ويتامينها وابسته ساخته اند . هدف از اين كار محافظت حيوانات از سالمونلوز است . اين سويه سالمونلا به صورت خوراكي تجويز مي شود(iman nasr) . وضعيت سالمونلا انتريتيديس در ايران وجود اين عامل با جداسازي باكتري و استفاده از آنتي سرم مخصوص در چندين مزرعه مرغداري ايران به اثبات رسيده است كه به احتمال قريب به يقين از نوع با حدت بالا (فاژ 4) مي باشد . با توجه به قابليت بيماريزايي بالاي آن،در گله هاي آلوده به خصوص جوجه ها (كه ازطريق عمودي آلوده مي شوند ) مشكل خاصي پس از هچ شدن مشاهده نمي شود و تعدادي از آنها ناقل بيماري مي باشند كه در اثر مجاورت در جعبه هاي جوجه،ماشين جوجه كشي و يا عمل تعيين جنسيت اكثر آنها آلوده ميگردند. اين سالمونلا به دليل سرعت تكثير بالا يش سبب بروز تلفات و وازدگي جوجه ها مي گردد ، كه تلفات از 5 تا 40% و بيشتر ممكن است ديده شود . از روز سوم به بعد با ازدياد جوجه هاي وازده مواجه مي شويم . در صورتيكه آلودگي در بدو ورود با يك آنتي بيوتيك مناسب كنترل شود مشكلات وازدگي و دفع سالمونلا از طريق مدفوع كمتر خواهد شد . در طيور تخمگذار درمان با آنتي بيوتيك مناسب قبل از شروع تخمگذاري مي تواند دفع مدفوعي و آلودگي تخم مرغ را در اوج توليد به مقدار بسيار زيادي كاهش دهد . در حال حاضر بايد مانند اكثر كشورهاي جهان برنامه تقليل و كاهش آلودگي را در سطوح مختلف به انجام رساند . در اين راستا مي توا ن از حذف رقابتي ، واكسيناسيون و كنترل مواد غذايي و پليت نمودن آنها استفاده نمود كه اين امر مستلزم صرف هزينه بسيار گزافي مي باشد . مسلماً در ايران قادر به اجراي برنامه ريشه كني وسيع نمي باشيم پس ابتدا به كاهش (ازطريق پيشگيري و كنترل بهداشتي) و سپس به حذف عامل بيماريزا با اجراي برنامه دقيق اقدام مي نمائيم(iman nasr). وقوع سالمونلوز در انسان از طريق سالمونلاهاي طيور ميزان گسترش و وقوع بيماري : صنعت مرغداري مهمترين و بزرگترين منبع سالمونلا هستندكه مي توانند آنرا از طريق غذا به انسان منتقل كنند پس كنترل آن بسيار مهم مي باشد (iman). درسال 1885 اولين مورد مسموميت غذايي به سالمونلا تيفي موريوم در فرانسه و در سال 1888 اولين مورد مسموميت غذايي به سالمونلا انتريتيديس در آلمان گزارش گرديدند (5). در سال 1986 مشخص گرديد كه سالمونلا انتريتيديس از طيور به انسان منتقل و بيماريزا مي باشد (iman). در طي سالهاي 1973 الي 1987 در ايالات متحده 51% بيماريهاي باكتريايي منتقله به انسان از طريق سالمونلا بود. از مجموع 458081 مورد وقوع سالمونلوز در انسان در طي سالهاي 1982 الي 1992 ، 18 مورد سالمونلاپلوروم ، 8 مورد سالمونلا گاليناروم جدا شدند . بر اساس گزارش مركز پيشگيري و كنترل بيماري در ايالات متحده ، سالانه حدود 1 الي 5 ميليون انسان به سالمونلوز مبتلا مي شوند كه حدود 20 هزار نفرآنها در بيمارستان بستري شده و حدود 500 نفر مي ميرند . ضمناً در ايالات متحده بين سالهاي 1985 الي 1991 ، 82 % شيوع سالمونلا انتريتيديس از طريق تخم مرغ بود (6). در طي دهه 1980 آلودگي اغلب تخم مرغها در شمال غربي ايالات متحده مربوط به سالمونلا انتريتيديس بود و تقريباً آلودگي تخم مرغها ممكن است رخ دهد. در اين مناطق آلودگي به طور متوسط از هر 50 مصرف كننده تخم مرغ ، يك نفر مي تواند به سالمونلا مبتلا شود (12). تقريباً 84 % بيماري منتقله به انسان از طريق غذا در طي سالهاي 1980 الي 1989 در اسكاتلند مربوط به سالمونلا بود . درانگلستان و ولز كمتر از 13 % شيوع سالمونلوز در انسان در طي سالهاي 1959 الي 1962 و بيش از 32 % شيوع در طي سالهاي 1984 الي 1985 مربوط به مصرف گوشت مرغ بود . در ايالات متحده در طي سالهاي 1983 الي 1987 بيش از سالمونلاي منتقله به انسان از طريق غذا مربوط به مصرف گوشت مرغ و تخم مرغ بود (iman). علائم باليني در انسان سالمونلا تيفي موريوم سبب بيماري تيفوئيد درانسان مي شود كه با تب،سردرد،اسهال واستفراغ شديد توأم است(iman).در اغلب اشخاص مبتلا به سالمونلا انتريتيديس پس ازمسموميت غذايي(حدود 128 الي 72 ساعت)اسهال وعلائم فوق مشاهده مي شود.بيماري معمولاً 4 تا 7 روز به طول مي انجامدواغلب افراد، بدون درمان با آنتي بيوتيك بهبود مي يابند. با اين وجود ، اسهال مي تواند به قدري شديد باشد كه شخص را راهي بيمارستان كند . با اين حال وقوع سالمونلوز در افراد سالخورده ، خردسالان و كسانيكه سيستم ايمني ضعيف دارند ، مي تواندآنها را به فرم شديد بيماري دچار كند. در اين بيماران عفونت از طريق روده وارد جريان خون شده و سپس به ساير نقاط بدن منتقل مي شود و سبب مرگ نيز مي شود (12و13و14 ) . در موارد مزمن بيماري درد مفاصل و ادرار درد آور گزارش شده است(iman) . كاهش خطر بيماريزا يي سالمونلا انتريتيديس در انسان : 1) تخم مرغها در سرد خانه ها و يخچالها نگهداري شوند . 2) تخم مرغها كثيف يا ترك خورده معدوم شوند . 3) بعد از تماس دستها با تخم مرغهاي خام دستها با آب و صابون شسته شوند . 4) بعداز پخت كامل ، تخم مرغها خورده شوند و تخم مرغها ي گرم بيش از 2 ساعت نگهداري نشوند. 5) موادغذايي محتوي تخم مرغ در سرد خانه نگهداري شوند . 6) از خوردن تخم مرغهاي خام (مانند بستني و مخلوط شير و تخم مرغ خانگي ) و غذاها ي واجد تخم مرغ خام اجتناب شود . عمدتاً در صنعت ، بستني و مخلوط شير و تخم مرغ و غذاها ، توسط تخم مرغهاي پاستوريزه تهيه شوند (ایمان). درمان بيماري در انسان : آمپي سيلين ، جنتامايسين ، تري متوپريم ، سولفامتوكسازول و سپيروفلوكسازين وكلرامفنيكل داروهاي مؤثر بر سالمونلا هستند . متأسفانه برخي گونه هاي سالمونلا نسبت به آنتي بيوتيكها مقاومت دارويي يافته اند (ایمان). منبع:و بلاگ مرجع دامپزشکی

کریمه- کنگو

تاريخچه:
براي اولين بار در سالهای 1944 و1945 ميلادي تب هموراژيك كريمه در منطقه كريمه غربي اتحاد جماهير شوروي سابق توسط يك گرروه كاري به رهبري آقاي ام .پ .گوماكف تشخيص داده شد ودر تابستان سالهاي 1944 و1945 ميلادي نيز بالغ بر 200 موردحاد تب هموراژيك كريمه همراه با خونريزي شديد اتفاق افتاد. با توجه به مطالعات تجربي كهدر سال 1956 انجام گرفت ويروس تب كنگو جدا گرديد و در سال 1970 مشخص شد كه سويه هاي ويروسي كه ار آسياي مركزي، بلغارستان و قسمتهاي اروپائي اتحاد سابق جماهير شوروي جدا شده بود از نظر سرولوزيکی كاملأ شبيه هم بودند و از اين نظر غير قابل تفكيك بودند و به همين خاطر آن را تب همراژيك كريمه كنگو ناميدند. سويه هاي ويروس از خون افراد مبتلا و كنه هاي Hyalomma marginatum marginatum جدا گرديد بعدها مشخص گرديدكه بيماري مشابهي براي سالهاي متمادي دربعضي از نواحي مرزي درياي سياه و درياي خزر اتحاد جماهير شوروي سابق وجود داشته است كه داراي همين عوارض بوده است. در سال1956 ميلادي در زئير وكنگو عامل بيماري از خون بچه هائي كه داراي تب بودند جدا گرديد ودر همان زمان نيز مشخص گرديد كه ويروس در شرق و غرب افريقا وجود دارد. در سال 1970 ميلادي دركشور يوگسلاوي سابق آقاي Casals نشان دادند كه ويروس عامل اين تب از نظر آنتي ژنتيكي و بيولوژيكي به ويروس تب كنگو خيلي شبيه است . در سال 1975 ميلادي بر اساس شواهد سرولوژيكي كه در انسان ،گوسفند ،بز و دامهاي اهلي كوچك انجام داده بودند فعاليت سرولوژيكي ويروس عامل اين تب در ايران تأئيد شد. در همان زمان ويروس عامل اين تب در امارات متحده عربي و در سپتامبر همان سال براي اولن بار در بغداد عراق و در منطقه رامدي واقع در 110 كيلومتري غرب بغداد تشخيص وشناسائي گرديد در عراق اغلب كساني كه بيمار شده بودند سابقه آنها نشان مي داد كه قبلأ با گاو وگوسفند تماس داشته اند در اين اپيدمي يك نفر پزشك و يك نفر پرستار نيز در اثر تماس مستقيم با بيماران در بيمارستاني نيز مبتلا گرديده بودند. ويروس عامل بيماري از خون بيماران و همچنين از نمونه هاي كبدي جدا گرديده بود و عامل اين بيماري از نظر سرولوژيكي به اعضاي گروه ويروس تب هموراژيك كريمه-كنگو هر چند كاملأ شبيه نبود ولي خيلي به آن نزديك بود. در سال 1998 ميلادي اين بيماري دركشورهاي پاكستان و افغانستان گزارش و تا ئيد گرديد كه در پاكستان باعث مرگ دو نفر ودر افغانستان باعث مرگ 19 نفر شد. در ايران در سالهاي 1378 و سال 1379 در استانهاي چهار محال بختياري ،اروميه،لرستان،سيستان و بلوچستان مواردي گزارش و تأئيد شده كه مواردي متأسفانه منجر به مرگ شده است .وزارت بهداشت مواردي را كه داراي علائم باليني از جمله تب توام با كاهش بيش از حد معمول پلاكتها (Thrombocytopenia ) باشند را اعلام كرده است كه بعنوان موارد مشكوك گزارش نمايند .

مقدمه:
ويروس تب هموراژيك كريمه-كنگو (CCHF) از خانواده Bunyaviridae و جنس Nairovirus مي باشد اندازه آن 90100 نانومتر مي باشد كه بطور اندميك توسط كنه هاي ايكسوديده و آرگاسيده مي تواند به انسان منتقل و باعث بيماري شديد گردد. از نظر توزيع جغرافيائي در قسمتهاي جنوبي اتحاد جماهير شوروي سابق اروپا آسياي اروأسيا خاورميانه و آفريقا اين بيماري يافت مي شود بطوريكه در سه منطقه از هفت منطقه حياتي كره زمين اين بيماري وجود دارد. دست كم 31 گونه از 9 جنس كنه هاي ايكسوديده و آرگاسيده بعنوان حاملين ويروس (CCHF) شناخته شده اند و بيش از 20 گونه از مهره داران مختلف نيز شناخته شده اند كه بطور طبيعي با ويروس (CCHF)آلوده گرديده اند در انسان بيماري اغلب حاد وبسيار كشنده است . عواملي كه انتقال ويروس (CCHF) را از دام به انسان تحت تأثير قرار مي دهند تراكم و فراواني كنه ها و فراواني مهره داراني است كه بعنوان ميزبان كنه ها و نگهدارنده بالقوه ويروس (CCHF) هستند.انتقال ودوام عامل بيماري فقط زماني وجود دارد كه كنه هاي جنس هيالوما وجود دارند و اعتقاد بر اين است كه همه گيري ويا بروز اپيدمي در مراحلي كه فصل فراواني كنه هاي بالغ باشد صورت مي گيرد. ميزبانهاي مهره دار براي اغلب كنه هاي ايكسوديده شامل پستانداران كوچك و پرندگان براي مراحل لاروي و يا نمفي و پستانداران بزرگ سم دار اهلي ميزبان كنه هاي بالغ هيالوما مي باشند ضمنأ پري ولانس آنتي بادي بر عليه ويروس تب هموراژيك كريمه- كنگودر اين حيوانات نشان مي دهد كه اغلب آنها آلوده به اين ويروس مي باشند.

پاتوژنز بيماری تب خون ريزی دهنده کريمه کنگو

ويروس درداخل بدن كنه تكثير پيدا مي كند بطوريكه از مرحله لاروي تا مرحله بلوغ در داخل بدن كنه بصورت(Trans-stadial transmission) مي تواندمنتقل بشود ويروس بصورت
(Trans-ovarial transmission)نيز منتقل مي شود بنابراين كنه نه تنها بعنوان ميزبان ويروس مي باشد بلكه با توجه باينكه ويروس در سيكل زندگي كنه بصورت عمودي( vertical ) نيز منتقل مي شودكنه بعنوان reservoir ويروس نيزعمل مي كند در مهره داراني كه بطور تجربي به ويروسآلوده شده اند سطوح ويرمي و مدت زمان ويرمي نسبتأ كوتاه و كم است و بعد از قطع ويرمي آنتي بادي ها بمقدار كمي قابل تشخيص مي باشند.ويروس از طريق سيستم رتيکولواندوتليوم گردش می کند اين سيستم در برگِرنده طحال کبد مغز استخوان غدد لنفاوی و ساير فضاهای سروزی می باشد در آزمايشات تجربی بعمل آمده يک هفته بعد از کشتار ويروس بيماری از کبد جدا شده است ولی بدليل اينکه آزمايشگاه درجه چهار برای اين ويروس از ديدگاه بيوسيفتی نياز است بتابر اين رديابی ويروس در تحقيقات تجربی در سيستم رتيکولواندوتليم عملا انجام نمی پذيرد . از ديدگاه ويروس شناسی دمای زير صفر مناسب برای نگهداری ويروس می باشد و می تواند چندين سال باقی بماند .پري ولانس آنتي بادي در گونه هاي مختلف دامهاي بالغ در مناطق اندميك مي تواند بيشتر از 50 درصد باشد .استراتژي هاي كنترل در انسان شامل پرهيز کشتار دام در مناطقی است که کانون بيماری گزارش شده و کشتارگاهها بايستی تعطيل گردند پرهيز از گزش كنه هاپرهيز از تماس با ترشحات انسان و يا دام که ممکن است آلوده با خون باشند

 

مقايسه آنتي ژني سويه هاي ويروس

CCHF داراي يك توزيع جغرافيائي بسيار وسيع مي باشد ولي از نظر اكولوژيكي توزيع آن متغير مي باشد.علي ايحال انجام مطالعات براي بررسي تفاوتهاي آنتي ژني بين سويه هاي اين ويروس بدلايل فني محدود شده است .تستهای Cf و AGDP روشهاي قابل انجام براي بررسي مطالعات مي باشند .
روش Plaque Reduction يك روش سرولوژيكي براي تستهاي HI Kenetic مي باشد ويروس CCHF بطور جزئي البته نه در تمامي خطوط سلولي بدن ايجاد CPE قابل رويت بصورت جزئي تكثير پيدا مي كند البته ايجاد پلاك در بعضي از سويه ها در خطوط سلولي LL C-MK2,CV-1 ميمون و محيطهاي كشت اوليه ميمون سبز افريقاي گزارش شده است چنين پلاكهائي معمولأ خيلي كوچك و با تأخير ظاهر مي شوند و براي انجام نياز به مهارتهاي فني بسيار بالا دارند.با استفاده از تستهاي HI و CFوAGDP ارتباط سرولوژيكي بين ويروس CCHF و Nairobi Sheep disease نشان داده است.آنتي ژنهاي HA با اغلب سويه ها براحتي قابل تهيه نمي باشند و نياز به شرايط خاص در انجام تست مي باشند بهترين تيترها حالت 1:50 و1:100 مي باشند .تكثير ويروس در روي خط سلول هاي كليه هامستر خيلي عالي مي باشد ولي بدون تشكيل CPE و بدون ايجاد پلاك مي باشد.استفاده از نقاط آلودگي تشخيص داده شده با IF و خنثي سازي آنها با استفاده از سرمهاي ايمني ممكن است منجر به مقايسه سرولوژيكي كمي بشود و ممكن است با استفاده از تيتراسيون سرمها با استفاده از IF غير مستقيم تا حال حاضر نتايج قابل دسترسي بدست نيامده است .

يافته هاي باليني:

در انسان دوره كمون بستگي به روش آلودگي دارد بطوريكه حد اقل 3 روز و حداكثر 9 روز طول مي كشد و معمولأ با علائم آنفلوآنزا، سردرد شديد، درد در ناحيه پشت، anorexia و استفراغ تظاهر مي كند. بيماران معمولأ از درد در مفاصل و درد عضلاني رنج مي برند اسهال از علائم باليني بيماري مي باشد در بعضي از موارد سرفه ، فارانژيت و درد پرده جنب وجود دارد در روزهاي دوم و چهارم بيماري نيز بعضي از بيماران علائم خونريزي از خود نشان ميدهند. معمولأ در اطراف محل خونگيري و محلهاي تزريق هماتوما اتفاق مي افتد ودر خيلي از موارد خارج شدن مقدار زيادي خون از رگها در دست و پا باعث گسترش نواحي خون مردگي (echymotic ) مي شود. خون ريزي از لثه ها، بيني و در دستگاه ادراي-تناسلي بطور معمول ديده مي شود. در مواردي كه منجر به مرگ مي شود خون ريزي در دستگاه جهازهاضمه اتفاق مي افتد. بيماري در زنان باردار باعث سقط مي شود از ساير علائم اين بيماري زردي، نارسائي كليوي، درگيري سيستم عصبي مركزي و در فرم سخت شدن گردن عدم هوشياري وافزايش حساسيت مي باشد در مراحلي كه منجر به مرگ مي شود شوك غير قابل برگشت ونارسائي كبدي-كليوي مي دهد. در انسان درصد مرگ ومير(mortalityrate )حاصل از اين تب حدود 30 درصد مي باشد .در گوسفند و گاو اين بيماري بمدت يك هفته ايجاد تب مي كند ودر اين مدت حالت ويرمي وجود دارد، اين تب گذرا بوده و ايجاد مرگ ومير در دام نمي كند غير از تب علائم باليني خاص ديگري نزد دام وجود ندارد ، در مدت زماني كه در دام ويرمي وجود دارد ويروس عامل بيماري بطور مستقيم و يا بطور غير مستقيم از طريق كنه هاي ايكسوديده و آرگاسيده به انسان منتقل و ايجاد بيماري مي كند .

يافته هاي آزمايشگاهي:

ثابتترين يافته آزمايشگاهي كاهش بيش از حد معمول ترومبوسيتها( Thrombocytopenia )مي باشد. ساير يافته هاي آزمايشگاهي عبارتند از Leukopenia همراه با لنفوسيتهاي atypical و در بعضي از موارد لوكوسيتوز در مرحله اوليه بيماري ديده مي شود در مراحل اوليه بيماري در كم خوني مختصري ديده مي شود .ESR كمي بيش از حد طبيعي است Bleeding time افزايش پيدا مي كند زمان پروترومبين افزايش پيدا مي كند و مقدار ترومبوپلاستين كمي افزايش پيدا مي كند .
مقدار فيبرينوژن كاهش پيدا مي كند ولي fibrinogen degration products(FDPS) افزايش پيدا مي كند.در مغز استخوان نيز مگاكاريوسيتها كاهش پيدا مي كنند.

يافته هاي پاتولوژيكي:

در معاينات بعد از مرگ بزرگ شدن بيش از حد معمول كبد كه بطور ماكروسكوپي قابل تشخيص است رنگ كبد تغيير پيدا مي كند وبه رنگ متمايل به زرد ديده مي شود.در سطح ميكروسكوپي در سلولهاي كبدي نكروز وسيع ديده مي شود نواحي وسطي و مركزي لبولهاي كبدي اغلب درگير شده اند . اجسام داخل سيتوپلاسمي شبيه Concilman همراه با تراوشات infiltration ) )در نواحي نكروز شده لوبولها به فراواني ديده مي شوند درتوبولها وگلومرولهاي كليه ها نيز معمولأ نكروز انعقادي ديده مي شود. در سيستم عصبي مركزي علائم آماس و يا خونريزي ديده نمي شودو شواهدي دال بر حمله ويروس به سيستم عصبي مركزي وجود ندارد

تشخيص و درمان بيماري

بخاطر نوع بيماري و نحوه انتقال عامل بيماري تشخيص موارد مشكوك بيماري در آزمايشگاههاي خيلي مجهز و كاملأ داراي امنيت حياتي امكان پذير مي باشد. در روز دهم بيماري آنتي بادي هاي IgG و IgM با استفاده از روش ELISA و يا EIA ممكن است در سرم قابل تشخيص باشند. IgM تا چهار ماه بعد از بيماري و سطح IgG بمرور زمان كاهش پيدا مي كند ولي تا پنج سال در سرم قابل تشخيص مي باشد .بيماراني كه بيماري آنها منتج به مرگ مي شوند معمولأ يك آنتي بادي قابل اندازه گيري را نشان نمي دهند ، با استفاده از روشهاي مختلف در چند روز اول بيماري با استفاده از تشخيص ويروس در خون ويا نمونه هاي بافتي تشخيص بيماري امكان پذير مي باشد. در پنج روز اول بيماري مي توان از خون يا نمونه هاي بافتي بيمار، ويروس را جدا و در محيط كشت سلولي تكثير كرد. آنتي ژنهاي ويروسي ممكن است با استفاده از روش ايمنوفلورسنت و يا EIA در نمونه هاي بافتي نشان داده بشوند .اخيرأ روش PCR كه يك روش مولكولي براي تعيين ژنوم ويروسي مي باشد براي تشخيص بيماري استفاده مي شود .درمان نگهدارنده كلي براي نگهداري وضعيت حياتي بيمار در رابطه با بيماري CCHF بكار برده مي شود .كنترل حجم خون و جايگزيني اجزاء آن براي نگهداري وضعيت بيماري ضروري است . شكل خوراكي و تزريقي داروي ضد ويروسي RIBAVIRIN در درمان بيماري CCHF با پيشرفت مناسبي همراه بوده است. تا حل حاضر جمع آوري حجم پلاسماي ايمني از بيماران براي مقاصد درماني نشان داده نشده است هر چند در چندين حالت مورد استفاده قرار گرفته است .

پيشگيری و مبارزه

يك واكسن غير فعال شده كه از طريق مغز موش ساخته شده است در مقياس خيلي كم در اروپاي شرقي استفاده شده است با اين وجود واكسني كه داراي كارائي لازم عين حال بي خطر براي انسان باشد در مقياس بالا وجود ندارد.كنه هاي ناقل از نظر تعداد خيلي زياد و بسيار پراكنده مي باشند بنابراين مبارزه با كنه ها بايستي از يك استراتژي منحصر بفرد در چهار چوب فعاليتهاي دامپزشكي اجرا گردد. در مناطقي كه بيماري بصورت اندميك وجود دارد افرادي كه با دام در تماس مي باشند بايستي طوري كار كنند كه از گزش كنه در امان باشند (پوشيدن لباس مناسب شتشوي لباسها با مواد كنه كش ) و از تماس با ترشحات و خون آلوده خودداري نمايند. افرادي كه در بيمارستان و يا كلينيكهاي خصوصي با بيماران در تماس مي باشند بايستي رعايت مسائل قرنطينه أي بسيار جدي بگيرند.در نمونه گيري خون و ساير بافتهائي كه براي تشخيص جمع آوري مي شوند بايستي دقت لازم را جهت جلوگيري از ابتلا بعمل آورند. براي از بين بردن تمامي خطرات احتمالي بايستي نسبت به ضد عفوني محل و از بين بردن ضايعات ولاشه ها اقدام مناسب بعمل آيد

نتيجه گيري وبحث :

كستردگي و پراكندگي ويروس (CCHF) در اروپاي جنوبي خاورميانه افريقا بطور شگفت انگيزي باعث شده است كه اين بيماري بعنوان يك بيماري مشترك كه مي تواند توسط كنه هاي ناقل به انسان منتقل بشود مطرح گردد در حال حاضر بر روي فاكتورهاي فيزيكي و بيولوژيكي كه باعث پيشگيري محدود شدن و يا افزليش انتقال ويروس (CCHF) مي شود در دنيا كار مي شود و مشخص گرديده است كه در فصل فراواني كنه ها و همچنين در نواحي كه مهره داراني كه بعنوان ميزبان كنه ها و نگهدارنده هاي بالقوه ويروس (CCHF) مي باشند وجوددارد بيماري افزايش پيدا مي كند بنابر اين با توجه به اينكه احتمال همه گيري و يا بروز اپيدمي زماني متصور است كه جمعيت كنه ها در حد اكثر خود مي باشد و سمپاشي اماكن دامي و استفاده از حمام ضد كنه بخصوص در مناطقي از كشور كه شرايط جغرافيائي حساستري را دارند براي از بين بردن وكنترل ناقلين ويروس (CCHF)در راستاي حفظ بهداشت عمومي و جلوگيري از بروز همه گيري بيماري دركشوركه خود تبعات سياسي و اقتصادي فراواني را بدنبال دارد بسيار حائز اهميت مي باشد.با توجه به اينكه تب هموراژيك كريمه - كنگو در كشورهاي عراق وهمسايگان شمالي كشورمان گزارش و تأييد گرديده است و همچنين با توجه به اينكه در سال 1975 ميلادي توسط آقاي سيدي تحقيقي سرولوژيكي بر روي سرم انسان و دامهاي اهلي كوچك كشورمان انجام گرفته است و حكايت از وجود ويروس (CCHF) دركشورمان مي باشد بنابراين پيشنهاد مي گردد كه يك تحقيق اپيدميولوژيكي سرولوژيكي بر روي دامهاي كشورمان با استفاده از يك روش نمونه برداري كاملأ آماري (بعنوان مثال نمونه برداري خوشه أي با درجات مختلف )با در نظر گرفتن فاكتورهاي مكان جغرافيائي زمان نوع دام وضعيت فيزيولوژيكي دام و … براي آناليز فاكتورهاي خطرانجام پذيردتا با انتخاب استراتژي و تاكتيك مناسب ازبروز اپيدمي وهمه گيري احتمالي بيماري جلوگيري بعمل آيد.در حال حاضر با توجه به اطلاعات حاصله مبني بر بروز بيماري در بعضي از استانهاي مرزي كشور پيشنهاد ميگردد در جهت كنترل و به حداقل رساندن خطر پراكندگي ويروس(CCHF) نسبت به سمپاشي منظم اماكن دامي استحمام دامهاي منطقه با استفاده از حمامهاي ضد كنه وسموم مناسب و اطلاع رساني درست به دامداران توسط بخش خصوصي و دولتي اقدام گردد

 

تب خونريزي دهنده كريمه كنگو

تاريخچه و اپيدميولوژي : زمان كشف بيماري تب خونريزي دهنده كريمه كنگو ( CCHF ) به سالهاي حدود (1110 ميلادي ) برمي گردد كه اولين بارتوسط جرجاني , پزشك و دانشمند ايراني كشف شد . اين بيماري بيشتر در كشورهاي در حال توسعه درمناطق آسيايي ميباشد ازسال 1378 تاكنون موارد مظنون و قطعي بيماري در ايران مشاهده شده است . اولين مورد بيماري در در منطقه كريمه درسال 1942 ميلادي يعني دو سال قبل از اپيدمي كريمه مشاهده شد ودر سال 1956 , بيماري در منطقه كنگو ( زئير ) شايع شد كه پس از جدانمودن ويروس عامل بيماري از افراد مبتلا , به عنوان ويروس كنگو نام گذاري شد . درسال 1969 , مشخص شد كه عامل ايجاد كننده تب خونريزي دهنده كريمه مشابه عامل ويروسي كنگواست و با ادغام نام اين دو محل , نام واحد كريمه كنگو براي اين بيماري ويروسي انتخاب گرديد .احتمال وجود بيماري درتمامي نقاط كشور ايران وجود دارد لذا اين بيماري در ايران در حال حاضر بصورت اندميك مي باشد در كشور ما طبق بررسي بعمل آمده مهمترين را ه ابتلا ذبح دامهاي آلوده و يا تماس با لاشه دام , خون و احشاءپس از ذبح بوده است.

تعريف بيماري CCHF : يك بيماري خونريزي دهنده تبدار حاد است كه بيشتر به وسيله كنه منتقل مي شود .با وجودي كه ويروس مخصوص حيوانات است موارد تك گير و همه گير CCHF در انسان نيز اتفاق مي افتد . اين بيماري مرگ و مير بالايي دارد.

عامل بيماري : عامل بيماري اولين بار از خون افراد بيمار در مرحله بروز تب و همچنين از كنه بالغ هيالوما جدا شد . بالغ بر 18 نوع ويروس در انسان ايجاد تبهاي خونريزي دهنده مي كنند وهمه

RNA Virus هستند كه يكي ازآنها ويروسCCHF مي باشد اين ويروس از گروه Arthropod- born Viruses مي باشد

 

راه انتقال :

كنه مخزن و ناقل بيماري است , عفونت در انسان پس از گزش كنه آلوده يا له كردن آن روي پوست يا تماس با پوست , لاشه حيوان , خون و ترشحات حيوان آلوده ويا تماس با خون وبافتهاي بيمار مبتلا ايجاد مي شود . خطر انتقال در طي ذبح حيوان ويا يك دوره كوتاه پس از ذبح حيوان وجود دارد . پس از آلودگي يك نفر , ممكن است ساير افرا د درتماس با او نيز در خانواده و اجتماع آلوده شوند . تا كنون در سطح جهان همه گيريهايي از بيماري در سربازها , اردوگاهها , يا كساني كه از گوسفند و گاو نگهداري مي كنند و كاركنان بيمارستان , اتفاق افتاده است . پرندگان در چرخه گسترش ويروس مي توانند حامل كنه هاي آلوده باشند و خود مبتلا به بيماري نمي شوند ( بجز شتر مرغ)

علائم بيماري :

به نظر مي رسد تعداد قابل توجهي ازافراد آلوده شده بدون علائم بيماري (80%موارد يا كمتر )مي باشند , تظاهرات باليني كلاسيك CCHF داراي چهار مرحله است :

دوره كمون كه بستگي به راه ورود ويروس دارد: پس از گزش كنه , دوره كمون معمولا" 3-1 روز و حداكثر 9 روز است اين دوره به دنبال تماس با بافت يا خون آلوده معمولا" 6-5 روز است و در يك مورد حداكثر به 13 روز رسيده است .

مرحله قبل از خون ريزي : شروع علائم ناگهاني است و حدود 7-1 روز طول مي كشد ( متوسط 3 روز ) . سردرد شديد, تب , لرز , درد عضلاني (بخصوص در پشت پاها) , گيجي

دردو سفتي گردن , درد چشم ترس از نور (حساسيت به نور)اتفاق مي افتد . ممكن است حالت تهوع , استفراغ بدون ارتباط با غذا خوردن و گلودر د و التهاب ملتهمه در اوايل بيماري وجود داشته باشد كه گاهي با اسهال و درد شكم و كاهش اشتها, همراه مي شود . بيماران ممكن است تغييرات خلقي و از حالت تهاجمي تا بي تفاوتي را تجربه كنند . تب دائمي است اما ممكن است دو قله اي( Remitant ) باشد . يك دوره بدون تب , ( 12 تا 48 ساعت ) در حدود نيمي از بيماران در روزهاي 2 تا 6 بيماري اتفاق مي افتد كه بعد از اين دوره بدون تب , مجدداً دچار تب شده و وارد مرحله خونريزي مي شود . تب معمولاً براي 3 تا 6 روز طول مي كشد تورم و خونريزي صورت و گردن و قفسه سينه , پر خوني خفيف حلق و گلو , ضايعات نقطه اي در كام نرم و سخت شايع است . تغييرات قلبي عروقي شامل كاهش ضربان قلب و كاهش فشار خون مي باشد . در اين مرحله لكوپني , ترمبوسيتوپني , ايجاد مي شود .

مرحله خونريزي دهنده : مرحله كوتاهي است كه به سرعت اتفاق مي افتد و معمولاً در روز 3 تا 5 بيماري شروع مي شود و 1 تا 10 روز ( بطور متوسط 4 روز ) طول مي كشد يا در اين مرحله بيمارفوت مي كند . خونريزي از اندازه پتشي تا اكيموز و هماتوم در مخاطها و پوست بخصوص در قسمت بالاي بدن و در طول خط زير بغلي , زير پستان در خانمها و در محلهاي تزريق و تحت فشار ممكن است ايجاد شود . خونريزي از لثه , بيني , استفراغ خوني , ملنا و خونريزي رحم , مشكلات تنفسي , بزرگي طحال و كبد ممكن است ديده شود . وجود خون و پرتئين در ادرار شايع است .

دوره نقاهت : بيماران از روز دهم وقتي ضايعات پوستي كم رنگ مي شوند , بتدريج بهبودي پيدا مي كنند . اغلب بيماران در هفته هاي 3 تا 6 بعد از شروع بيماري , وقتي شاخصهاي خوني و آزمايش ادرار طبيعي شد از بيمارستان مرخص مي شوند .

ويژگي يا مشخصه دورهء نقاهت , طولاني بودن آن به همراه ضعف مي باشد ( Asthenia ) كه ممكن است براي يك ماه يا بيشترباقي بماند.

تشخيص :

تشخيص آزمايشگاهي : ويروس CCHF را به راحتي مي توان از خون بيماران در مرحله حاد ( درطي 8 روز اول بيماري ) جدا نمود حدود 6 روز پس از شروع بيماري ممكن است بتوان آنتي بادي IgMو IgG را در سرم به روش ELISA جدا نمود . IgM تا چهار ماه قابل اندازه گيري است و مثبت بودن آن دليل قطعي بودن تشخيص بيماري است .IgG را تا 5 سال مي توان اندازه گيري نمود .

تشخيص توأم اپيدميولوژيكي , باليني :

درموارد شروع حاد( شروع ناگهاني علائم باليني ) به همراه سابقهٌ مسافرت بيمار به مناطق روستايي يا تماس با دام يا گزش با كنه تشخيص بيماري مطرح مي گردد .

معيارهاي تشخيص باليني بيمار مبتلا به CCHF براساس آخرين دستورالعمل كشوري , مطابق جدول پيوست ( صفحه 6 ) مي باشد كه چنانچه جمع امتيازات 12 يا بيشتر شود , مورد به عنوان محتمل به CCHF تلقي مي گردد و تحت درمان قرار مي گيرد .

تشخيص افتراقي :مهمترين بيماريهايي كه در تشخيص افتراقي مطرح مي باشند عبارتند از :

الف) بيماريهاي عفوني ازقبيل آنفلوانزا , هپاتيت ويروسي , سرخك , مننگوكوكسمي , سپتي سمي , تيفوئيد مالاريا , لپتوسپيروز , سياه زخم(گوارشي , ريوي ) ساير تبهاي خونريزي دهنده ويروسي وغيره

ب) لنفوم , لوسمي , Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) , Thrombotic,thrombocytopenicpurpura( TTP)

درمان :

بلافاصله پس از تشخيص مورد مبتلا به CCHF , اقدامات درماني بايستي صورت گيرد .

درمان حمايتي :شامل اصلاح آب و الكتروليتها و درمان DIC مي باشد .

بررسي علائم حياتي و هماتوكريت , در صورت افت شديد هموگلوبين تزريق خون و درموارد ترومبوسيتوپني شديد و نشانه هاي خونريزي فعال , تجويز پلاكت لازم است .

درمان ضد ويروسي : داروي انتخابي ضد ويروسي , ريباويرين مي باشد . مكانيسم اثر ‌ضد ويروسي ريباويرين ناشناخته است ولي مانع ساخته شدن m RNA ويروس مي گردد . ريباويرين به دو شكل خوراكي و تزريقي داخل وريدي ساخته شده است , كه نوع خوراكي آن موثرتراست .

مدت درمان با ريباويرين 10 روز است و بترتيب ذيل مي باشد :

30 ميلي گرم به ازاي هر كيلو گرم وزن بدن بصورت يكجا , سپس 15 ميلي گرم به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن هر 6 ساعت براي 4 روز پس از آن 5/7 ميلي گرم به ازاي هر كيلو گرم وزن بدن هر 8 ساعت براي 6 روز .

در موارد زير در صورت در دسترس بودن نوع تزريقي ريباويرين همانند مقدار خوراكي بطور آهسته وريدي تجويز مي گردد .

الف ) علائم اختلالات سيستم اعصاب مركزي : شامل تشنج , كما , گيجي و اختلالات شديد رفتاري و علائم لتراليزه كه نشاندهنده خونريزي مغزي باشد .

ب ) علائم اختلالات شديد متابوليك : شامل PH زير 1/7 , دهيدراتاسيون بيش از 10% , فشارخون سيستوليك كمتر از mmHg 9 , استفراغ هاي شديد .

ج ) علائمي كه بدليل اختلالات شديد بوده و با پيش آگهي بدي همراه است , شامل : كاهش پلاكتها به كمتر از 100000 در ميلي ليتر در سه روز اول شروع بيماري يا كمتر از 20000 در ميلي ليتر در هر زمان ديگر , هموگلوبين كمتر از 7 گرم در دسي ليتر , علائم DIC شامل اختلالات PT و PTT و افزايش (Febrin Degridation Product ) FDP

د ) نلرسائي كبدي , نارسائي ريوي و ادم ريه يا نارسائي چند عضو .

نظام مراقبت CCHF :

با توجه باينكه مشخص شده است بيماري CCHFدر ايران آندميك است , لذا مراقبت بيماري از اهميت ويژه اي برخوردار است .

براي مراقبت بيماري سه تعريف طبقه بندي شده ( مظنون , محتمل , قطعي ) وجود دارد :

تعريف مظنون : شروع ناگهاني بيماري با تب + ميالژي + تظاهرات خونريزي دهنده ازقبيل راشهاي پتشي و پورپورا , خونريزي ازبيني و مخاط دهان , ملنا , هماچوري + يكي از علائم اپيدميولوژيك( سابقه گزش كنه يا له كردن كنه بادست , تماس مستقيم با خون تازه يا ساير بافتهاي دامها و حيوانات آلوده , تماس مستقيم با خون و ترشحات يا مواد دفعي بيمار مشكوك يا محتمل يا قطعي CCHF اقامت يا مسافرت در يك محيط روستايي كه احتمال تماس با دامها وجود داشته باشد . احتمال انتقال طي يك تماس تصادفي ضعيف مي باشد تعريف محتمل : موارد مظنون + ترومبوسيتوپني ( كاهش پلاكت كمتراز 150000 در ميلي مترمكعب ) كه مي تواند با لكوپني ( گلبولهاي سفيد كمتر از 3000 درميلي متر مكعب ) يا لكوسيتوز ( گلبول سفيد بيش از 9000 در ميلي متر مكعب ) همراه باشد .

بيماران محتمل CCHF بايستي علاوه برگزارش فوري به مركزبهداشت شهرستان و تهيه اولين نمونه سرم مطابق دستورالعمل تحت درمان با ريباويرين قرار گيرد . چنانچه فاكتورهاي خوني بيماردر روز اول بستري طبيعي باشند بايد بيمار بمدت سه روز تحت نظر باشد و چنانچه در اين مدت 50% كاهش گلبول سفيد و يا پلاكت ايجاد شود بايد بعنوان مورد محتمل تحت درمان قرارگيرد.موارد مظنون نيز بايد به بيمارستان ارجاع وايزولاسيون كامل درمورد آنها صورت گيرد ودر صورتيكه تعريف محتمل در مورد وي صادق باشد , بلافاصله از طريق بيمارستان به مركز بهداشت شهرستان و يا استان گزارش گردد.

تعريف قطعي : موارد محتمل + تست سرولوژيك مثبت يا جدا كردن ويروس

اقدامات مراقبتي لازم كه بايستي پس از مشاهده بروزمورد بيمار مشكوك به CCHF صورت گيرد عبارتند از :

ارجاع فوري بيمار به نزديك ترين بيمارستان

امتياز بندي معيارهاي تشخيص CCHF براساس علائم باليني وآزمايشگاهي و اپيدميولوژيكي بيمار و در صورتيكه مجموع امتيازات 12 ويا بيشترشوند بيمار محتمل CCHF مي باشد

گزارش فوري مورد محتملCCHF به مركز بهداشت شهرستان

2- تامين فوري داروي ريباويرين جهت بيمار مورد نظر توسط مركز بهداشت شهرستان و يا استان

3- هماهنگي با اداره دامپزشكي شهرستان جهت بررسي دامها و انجام اقدامات پيشگيري در دامها .

تهيه و ارسال سه نمونه سرم در سه نوبت روز صفر( پس از تشخيص بيماري )نمونه دوم 5روز پس از تهيه نمونه اول و نمونه سوم 10 روز پس از تهيه نمونه اول و ارسال نمونه ها به انستي با رعايت زنجيره سرما حداكثر پس از 72 ساعت از زمان تهيه

انجام بيماريابي در اطرافيان مورد تماس توسط مراكز بهداشتي درماني

راههاي كنترل و پيشگيري :

آموزش به مردم در مورد محافظت در برابر گزش كنه ها

با توجه به اينكه حيوانات بعنوان منبع ( SORCE )بيماري مطرح مي باشند ولي در هنگام ذبح ممكن است هيچ گونه علائم باليني نداشته باشند لذا بهترين راه پيشگيري از انتقال بيماري , ذبح حيوانات در كشتارگاهها و استفاده از گوشت مورد تأئيد دامپزشكي مي باشد .

رعايت پوشش ايمني توسط ذابحين در هنگام ذبح دام

درصورت ذبح دام روي خون و ترشحات ريخته شده محلول سفيد كننده خانگي با رقت يك صدم پاشيده شود و پس از 15 دقيقه با آب و صابون شسته شود در صورتيكه خون و ترشحات چسبيده باشنداز محلول سفيد كننده با رقت يك دهم استفاده شود .

ايزوليشن شديد جهت موارد مشكوك به CCHF داراي خونريزي در بيمارستان .

رعايت پوشش ايمني در برخورد با موارد مشكوك توسط پرسنل بهداشتي درماني , كاركنان پزشكي كه با خون و يا بافتهاي بيماران مشكوك يا تأئيد شده CCHF تماس داشته اند , بايد حداقل تا 14 روز پس از تماس پيگيري شده و درجه حرارت بدن آنها هر روز كنترل شود و بلافاصله در صورت ظهور علائم باليني مطابق با تعريف مشكوك درمان شروع گردد .

در مورد كاركنان پزشكي كه در حين خون گيري , سوزن يا هر وسيله تيز آلوده ديگر به پوست آنها فرو مي رود , مي بايست پروفيلاكسي با ريباويرين شوند .

داروی ضد ویروس " ریباورین " به صورت خوراکی با کارایی معادل 91 درصد می تواند روش درمانی مناسب جهت بیماران مبتلا به" تب خونریزی دهنده کریمه _ کنگو "باشد